延髓麻痹吞咽困难20110331.ppt

延 髓 麻 痹  ——吞咽功能障碍 一、概 念 延髓麻痹也称球麻痹是常见的咽喉肌和舌肌麻痹综合征。 可由舌咽、迷走和舌下神经及核的下运动神经元病变，或 双侧皮质脑干束损害所致。 临床表现为声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍等一组症状。 食管 食管有相应的三处生理性狭窄部位，即食管入口处的下咽，大动脉、支气管相交处和贲门。其中食管入口处和贲门处有括约肌，防止食块从胃部逆流。括约肌呈环状，安静时收缩，形成狭窄部位。 吞咽过程分期 咽部期防止误咽的条件 避免误咽的条件 吞咽反射开始之前和完成之后，咽内不存留食块； 吞咽过程中误咽防止结构的正常运动。 咽部期防止误咽的条件 二、延髓麻痹的类型 1、真性延髓麻痹（又称唇－舌－咽麻痹） 症状体征：声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍。常有咽部感觉缺失、咽反射消失、舌肌萎缩及震颤等。吞咽障碍主要发生在咽腔吞咽期，因误咽而呛咳情况突出。 损害部位：为延髓运动神经核如疑核、舌下神经核，舌咽、迷走和 舌下神经等下运动神经元损害，导致咽、喉、腭和舌肌瘫痪或萎缩。 常见疾病：急性病：椎—基底动脉病变、格林-巴利综合征、多发 性硬化等。慢性病：运动神经元病、延髓空洞症、颅底凹陷症等。 2、假性延髓麻痹(上运动神经元性球麻痹) 症状体征：声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍。常有下颌反射（+），掌下颌反射亢进和强哭强笑等。吞咽障碍以口腔准备期较重，咀嚼、食块形成，食块移动困难。 损害部位：双侧皮质脑干束。 常见疾病：最常见脑血管疾病，其次为脑炎以及脱髓壳疾病和变性病等。 三、神经元性吞咽困难分型 1.口腔时相神经源性吞咽困难 该时相的吞咽困难通常破坏口腔时相的两个基本动作的完成，即咀嚼和食物成形、进入咽腔前食团的准备。 口腔时相吞咽困难的共同特征是流涎、食物在患侧面颊肌堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、哽噎或咳嗽。伴发的征象有经鼻返流、构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失。 口腔时相吞咽困难一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物，如牛肉。流质食物需要较多的口内控制，缺乏适当的控制，食物就可在吞咽动作始发前流入咽部或吸入。半流质和粘稠性食物较易控制，对口腔时相患者较适合。 2.咽时相神经源性吞咽困难 由于参与该时相的肌肉运动的有效性和准确性的损害造成吞咽时呼吸短暂停顿及气道保护障碍。 最常见的症状是呛咳，并可伴有经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消失，可伴有构音障碍、或弛缓不能，即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位。 咽时相吞咽困难的病人进流质食物更困难，半流质食物较易控制。 3.食管时相神经源性吞咽困难 食管时相神经源性吞咽困难是指食物已转运至食管后向下输送有困难。任何食管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常，如食管无蠕动、食管倒流、食管痉挛。 食管时相吞咽困难的病人常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题。 四、吞咽功能评定 1.功能检查 （1）食道吞钡造影检查 （2）气钡双重食道造影检查 （3）吞咽X线荧光透视检查 （4）内窥镜检查 （5）测压检查 （6）超声波检查 2.临床检查 （1）基础疾病 （2）全身状态 注意有无发烧、脱水、有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。 （3）意识水平 用Glasgow Coma Scale（格拉斯哥昏迷量表）等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否清醒，可进行进食，是否随着时间发生变化。 （4）高级脑功能 检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、智力水平有无问题。 （5）摄食——吞咽功能 A. 口腔功能的观察 B．吞咽功能的观察 反复唾液吞咽试验 【方法】 I．被检查者原则上应采用坐姿，卧床时采取放松体位。 II．检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻。 III．观察这种运动30秒，把经触诊后确认的吞咽次数作为观察值。 反复唾液吞咽试验 当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。30秒内能做3次即可。 对于患有意识障碍、高级脑运动功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行起来有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。 饮水试验 3.口面功能评定 1.选穴： 风池穴