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PAGE — PAGE 7 — 长春市科技企业孵化器扶持计划 申 报 书 申报单位（公章）： 推荐单位（盖章）： 联 系 人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 长春市科学技术局制 填 报 须 知 1、本申报书为申报长春市科技企业孵化器扶持计划申 报书的重要文字依据，所列各项内容务必认真填写。文字描述和数据应真实、准确、可靠，表内栏目不得空缺，无该项内容时填“无”。 2、申报单位向工商行政管理机关注册登记时提交的所有文件（包括法人代表证明、主要经营管理和技术人员资质证明、职工名单、场地证明、资金证明、章程等）应作为本申报书的附件，在申报时一并提交。 3、本申报书和附件各一式二份，计算机打印，分别装订并盖章。申报时请同时提交申报书电子版材料。 4、项目所需科技经费按《长春市科技经费管理暂行办法》管理和使用。 5、申报单位提出申请后，并按属地化管理原则，经单位所在县（市）区、开发区科技局、主管部门审核同意盖章后，上报长春市科技局。 基本信息表 单位名称 成立时间 单位登记注册类型 01.事业单位 02.国有企业03.集体企业04. 有限责任公司05. 股份有限公司06.私营企业07.外商投资企业 08.其它 □ 单位注册资本 实收资本 （万元、万美元） 中资 外资 （万元、万美元） 中资 外资 % % % % 股东各方（法人、自然人）名称 应出资额 已出资（万元、万美元） 法人代表 姓名 职称 1.高级 2.中级 3.初级 4.其它 □ 学历 1.博士 2.硕士 3.研究生 4.大学 5.大专 6.其它 □ 上年度固定资产 （原值） 台（套）数 上年末总资产 (万元) 总负债 (万元) 净资产 (万元) 营业范围（按营业执照内容填写） 人员情况 人数 具有大专以上文化程度管理人员数 高级职称 中级职称 初级职称 其 它 合 计 可自主支配的场地面积（平方米） 用于孵化的场地面积（平方米） 在孵企业总数 已毕业企业总数 孵化资金（种子资金）总额 是否具有专业技术平台或中试基地 □是 □否 是否制定了章程 □是 □否 是否建立在孵企业统计制度 □是 □否 可为企业提供的服务内容（孵化场地、资金、信息、 咨询、市场、培训、技术中介、国际合作等） 在孵企业基本情况表 企业名称 主导产品 上年度 年总产值 (万元) 上年度 年销售额 (万元) 入孵时间(年、月) 职工总数（人） 联系电话 已毕业企业基本情况表 企业名称 主导产品 入孵时间(年、月) 毕业时间 (年、月) 职工总数（人） 联系电话 长春市科技企业孵化器扶持计划申报书编写提纲 一、科技企业孵化器基本情况 1.1 名称、注册资本、经营范围、法人代表 1.2 组织机构与管理运行体系 1.3 发展沿革 二、孵化服务情况及成效 2.1 孵化服务情况 2.2 优秀毕业企业简介 三、孵化服务能力情况 3.1 创业服务能力（提供研发、中试、生产、经营的场地和公共物业、办公设施能力等） 3.2 信息与咨询服务情况（提供法律、政策、管理、财务、融资、市场推广和培训等公共服务能力） 3.3 技术服务能力（含与国内外高等院校、科研院所、企业合 作开展技术服务情况） 3.4主要经营管理人才情况 3.5其它服务能力 四、发展前景与规划 4.1 发展战略与重点领域 4.2 未来三年规划目标（创业服务能力建设、信息与咨询服务、培训服务及其它服务能力发展目标） 4.3 主要经营管理人才培养计划 4.4 与国内外高等院校、科研院所、企业合作开展技术服务计划