浙江省爆破工程-设计方案公共安全评估表.docVIP

浙江省爆破工程设计方案公共安全评估委托书 （第一联公安机关留存） 编号： 申请单位 递交人 及电话 设计单位 爆破设计 方案名称 受理时间 受理审批 公安机关 受理人 收到评估意见时间 经手人 沿此撕开┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 浙江省爆破工程设计方案公共安全评估委托书 （第二联评估单位留存） 编号： 申请单位 递交人 及电话 设计单位 爆破设计 方案名称 受理时间 受理审批 公安机关 受理人 收到评估意见时间 经手人 联系电话：0572-、 附件： 爆破方案实施责任书 要求 根据评估确认的爆破设计方案，申请单位内部对实施方案的进度及其责任人明细列表，并经评估单位确认与设计方案相符，有关责任人签字确认。本表由申请单位提交工程所在地公安机关。 工程名称 工程地点 爆破工程 开工时间 爆破时间 总负责 设计负责 电话 公共安全事项落实 序 工序 时间范围 负责人 主要责任 1 保护对象清查 责任人有明确的承诺书 政府不漏应保护对象 落实防护措施 落实应签订协议或工程主管认可 2 破坏防护 3 赔偿协议 4 当地主管确认 药室布孔 5 设备进场 保障施工能力 按设计进度施工 核实关键参数 6 施工 7 复核 装 药 8 爆破器材现场管理 8、供应渠道合法 9、周边安全落实警戒 10、按设计精确装药 11、复核装药准确 12、堵塞正确充分 9 装药 10 装药复核 11 堵塞 12 确认 网 路 13 布线、接口 13、按设计布局布线 14、连接正确充分 15、防水等措施到位 16、线路畅通 14 网线检查 15 导通检测 16 网路复核 确 认 17 爆前确认 17、对上述各项要素落实情况确认 评估 意见 评估单位盖章 年 月 日 注：本责任书在评估阶段责任落实比较困难。如衽爆破监理的项目则委托监理单位在施工中予以落实，如没有衽监理的项目则应由施工单位承诺在施工中予以落实，并在评估意见中明确载明。 附2 评估意见书编号№： 工程爆破公共安全鼾明细表 要求：申请单位根据设计方案公共安全鼾内容，经评估确认，交工程所在地公安机关。 （申请单位公章） 设 计.控 制 爆破方式 飞散方向、强度、范围 冲击波方向、强度、范围 地震波方向、强度、范围 其他 公 共 安 全 处 置 工 作 清 单 序 目标名称 方向距离 可能破坏作用 主要措施（包括清查确认、加固、撤除、停止、疏散、警戒、赔偿协议等内容。（如不够填写可附页） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 评估 意见 评估单位盖章： 年 月 日 附3 工程爆破警戒设置意见书 基本范围。根据评估确认的爆破设计方案、公共安全处置明细表，应当清场，并控制人员出入的范围如警戒示意图所示。 涉入目标。（1） （2） （3） （4） （5） 本单位负责落实内容： 在各主要路路口设置警戒点，警戒点设置警戒标志和宣传标语，明确爆破的时间和警戒信号的意义； 负责专人清场； 设置警戒点，各警戒点定员定岗，警戒人员佩带经袖章； 加强警戒信号的联系，确保联系可靠有效、信号无误，确保警戒指挥畅通； 成立现场指挥机构，明确分工，各负其责。 请求公安机关组织实施内容： 如在清场、管制时，有不听从指挥的，我单位将邀请公安机关实施清场、管制。 附：警戒设置意见图 爆破点周围距离为300米。 申请单位： （公章） 年 月 日 附：评估意见： 评估单位认为本警戒设置意见与已经评估可行的爆破设计方案要素符合，可以实施。 评估单位盖章： 年 月 日 爆破方案设计、审核人员及其他作业人员均符合相关规定要求，见下表。 职 务 姓 名 证书编号 作业级别及范围 签名 笔迹 设计负责人 审核人 设计人员 其他技术人员 爆破员 安全员 保