分布容积血浆蛋白结合率.PPTVIP

血液透析与药物Hemodialysis and drug administration 广东省人民医院血液净化中心 章斌 概 述 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗，因此，有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。 这就涉及到如下问题： 1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？ 2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？ 血液净化对药物清除的影响因素 血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对药物的清除的实际效应是难于预测的。 同时，药物清除的整体效应，又要考虑的因素更多，如残余肾功能等 药物的清除途径（一） 体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。 ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。 肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT 体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT 药物的清除途径（二） 概念1：在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比30% )时,血透患者在使用该药物时必须调整。 例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整 药物的分布容积 药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg=药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大（0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多，假如一个药物在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。 例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量 提示：脂溶性高－－分布容积高（0.7)－－清除率低 分子量、电荷及蛋白结合率（一） 药物分子量、电荷及蛋白结合率对药物的清除有影响 其中，药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 概念1：当药物以对流方式（血滤）转运时，药物分子量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关；当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分子量大小呈反比。 大部分药物的分子量小于1500道尔顿，由于高通量膜的使用大大削弱了分子量对药物清除的影响。 分子量、电荷及蛋白结合率（二） 由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，减少了阳离子的清除，增加了阴离子的清除。 概念2：尽管庆大霉素与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留 药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液净化所清除 分子量、电荷及蛋白结合率（三） 概念3：一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。 药物与蛋白质的结合率（不固定）的影响因素：尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等 分子量、电荷及蛋白结合率（四） 概念4：如果一个小分子量药物，分布容积小，70％的蛋白结合率，那么大约有30％的游离药物在血液中，清除比较充分 相反，一个药物即使只有10％的蛋白结合率却有很大的分布容积，尽管游离药物比率很大，也不易清除，因为药物主要存留在组织中，而不是在循环的血浆中 提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相互关系 分布容积蛋白结合率 分子量 透析膜/滤膜的性质 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著。 血流量、透析液流量及超滤量 概念1：在一定范围内，随着血流量、透析液流量的提高，水溶性和游离型药物的清除量将增加。在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除率降低。 小 结 一般查询药物表格时，会提供如下数据： 肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率、分子量、半衰期等 一般认为： 1）正常情况下，肾清除百分比大于