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病历书写格式及内容 北京****医院 *** 病历书写格式及内容 一.病案首页 ．一般项目：要求填写齐全 注：身份证号必须填写。 转科科别：如果超过一次以上的科别，用“→”连接表示。 实际住院天数：入院和出院只计算一天。 入院时情况：1.危：指病人体征不平稳，直接威胁病人的生命。须立即进行抢救的。 2.急：指急性发病，慢性病急性发作，须立即进行诊断和治疗的。 3.一般：除危急以外的其他情况。 病历书写格式及内容 首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院证上的门诊诊断为依据。 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。 1）主要诊断。指对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 2)其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 要求：诊断按IC—10 疾病