捐助项目登记表-南充红十字会.DOCVIP

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 “恒爱·南充”夏花医疗救助申请表 PAGE PAGE 3 —————————————————————————————————— 南充市红十字会“恒爱·南充”爱心品牌推广办公室 地址：南充市市政新区1号办公楼728室 邮编：637000 电话：0827-2666269 0827-2253152 网址： “恒爱·南充”夏花医疗救助申请表 申请人 申请人近期生活照片 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 1.该项目救助范围为在南充市生活和工作的贫困重症患者。 2.患者的所有申报资料由患者或法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任。 3.本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。 4.评审办公室负责所有申报资料的审核和审批工作。 5.得到评审办公室审批资助的患者资助款的拨付由评审办公室统一协调负责。 6.所有得到医疗资助的患者均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料，配合评审办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料。 7.本资助系定额资助而非免费治疗。 8.所有得到医疗资助的患者应严格遵守定点医院的相关规章制度，配合医护人员的工作，如有违反规定的，评审办公室将保留追回其所获得的全部医疗资助的权力，情节严重者将依法追究法律责任。 9.本资助项目由“恒爱·南充”爱心品牌推广办公室负责实施，最终解释权归南充市红十字会。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年 月 日 “恒爱·南充”医疗救助申请表 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申请“恒爱·南充”医疗救助 理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日 申请人医疗情况简述 申请人确诊患病的时间： 年 月 日，确诊医院： ，确诊病型 ； 目前就治医院： ； 治疗效果： ； 治疗花费情况： ； 完成治疗还需要多少费用： ； 家庭经济情况： ； 8. 申请人是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？ 1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件；患者的正面照片，以及当地村委会或所在地民政部门出具的家庭特困证明。 2.申请人最新病情诊断证明原件、检查报告和住院病案首页（加盖医院病案复印章；三份材料缺一不可）； 3.申请人其他医学检查报告（染色体检查、融合基因检查等）。 4.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料 村委会 (居委会) 意 见 单位公章 负责人签名 联系电话