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混凝土支护分项工程施工报验表 工程名称：宁夏发电集团王洼煤业公司王洼煤矿改扩建新回风斜井 编号： 致： 宁夏平通安工程咨询有限公司（监理部）： 我方已完成新回风斜井99.5—102m混凝土支护的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。 附件： 名称 页数 1.□质量控制资料汇总表 页 2.□隐蔽工程检查记录表 页 3.□预检记录 页 4.□施工记录 页 5.□施工试验记录 页 6.□分部工程质量检验评定记录 页 7.□分项工程质量检验评定记录 页 8.□ 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 监理部意见： 专业监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 混凝土支护分项工程质量验收记录表 单位工程名称：宁夏发电集团王洼煤业公司王洼煤矿改扩建新回风斜井 部位:99.5～102m 工程量：2.5m 主控项目 检 验 项 目 质量情况 评定情况 水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 符合要求 合格 配比原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 符合要求 合格 地面配置，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 符合要求 合格 混凝土强度必须符合设计要求 符合要求 合格 防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 符合要求 合格 检验项目 设计值 合格 标准 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 1 2 3 4 5 净宽： （中线至任 一帮距离） 2800 0～50 左 上 2830 2834 2820 100% 中 2840 2825 2842 下 2844 2817 2832 右 上 2829 2828 2836 中 2818 2837 2842 下 2812 2816 2833 净高： （腰线至顶、底板 距离） 2800/1600 0～50 顶 左 2813 2823 2810 100% 中 2845 2810 2841 右 2834 2818 2820 底 中 1634 1642 1633 壁厚 450 ≥-30 最小处 430 444 438 100% 表面质量 无明显裂缝 无 无 无 100% 蜂窝、孔洞、漏筋 0 0 0 ≤2处 壁厚充填 空帮空顶 无空帮 空顶 无空帮 空顶 无空帮 空顶 100% 无明显 一般项目 检验项目（设计值） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 1 2 3 4 5 接茬 ≤15 最大处 7 4 6 100% 表面平整度 ≤10 最大处 3 5 5 预埋件偏移 ≤20 预留巷标高 ±20 梁窝间距 梁窝中心线偏移 施工单位检查结论 项目专业技术负责人： （签字） 2012年 8 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 2012年 8 混凝土支护分项工程施工报验表 工程名称：宁夏发电集团王洼煤业公司王洼煤矿改扩建新回风斜井 编号： 致： 宁夏平通安工程咨询有限公司（监理部）： 我方已完成新回风斜井102—104m混凝土支护的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。 附件： 名称 页数 1.□质量控制资料汇总表 页 2.□隐蔽工程检查记录表 页 3.□预检记录 页 4.□施工记录 页 5.□施工试验记录 页 6.□分部工程质量检验评定记录 页 7.□分项工程质量检验评定记录 页 8.□ 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 监理部意见： 专业监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 混凝土支护分项工程质量验收记录表 单位工程名称：宁夏发电集团王洼煤业公司王洼煤矿改扩建新回风斜井 部位:102～104m