2011年度南通市医院感染管理质量评价标准（定）.docVIP

2011年度南通市医院感染管理质量评价标准 医院_________ 得分 主要内容 基本要求 考评细则 标准分 考评方法 扣分标准 扣分依据 扣分 1．组织建设 （20分） 1．组织建设 （20分） 1-1建立组织 （4分） 1-1-1建立医院感染管理责任制。院长为第一责任人。 1 查阅红头文件 无文件不得分 1-1-2 100张以上床位的医院设医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；100张以下床位的医院指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构设医院感染管理专（兼）职人员。每250张床位应至少配备专职人员1名。 3 查阅资料 未做到扣0.5分/项 1-2医院感染管理委员会 （2分） 1-2-1委员会主任委员由院长或主管医疗工作的副院长担任，组成人员齐全。至少每半年召开一次工作会议研究、协调和解决医院感染相关问题。出席人员不应少于委员会总人数的3/4。 1 查阅资料 组成人员不齐全扣0.5分，不定期活动扣0.5分，参会人员不足3/4扣0.5分。 1-2-2切实履行应有的职责。⑴ 1 查阅资料 未做到扣1分 1-3感染管理科 （12分） 1-3感染管理科 （12分） 1-3-1具有实际工作能力的专职人员，并相对固定。科室负责人二级医院具备中级以上职称，三级医院具备副高以上职称。 2 查阅资料 人员不固定扣1分。不具备相应职称扣0.5分。 1-3-2 上岗工作一年后专职人员持证上岗率100%。 2 查看上岗证 1人无证扣0.5分 1-3-3切实履行应有的职责。⑵ 2 现场提问 职责履行与实际不勿合扣2分 1-3-4 2 现场调查，提问5-10名医护技工各类人员 抽查各类人员医院感染管理知识。知晓率＜70%扣1分；＜50%扣2分。例会少1次扣0.5分。 1-3-5 2 现场调查 抽查专职人员对全院医院感染管理掌握程度。有一处原则性错误或与其实际情况不符扣2分 1-3-6 2 查阅资料现场调查 未及时向感染管理委员会及全院通报扣0.5分；未做到每月检查扣0.5分；未向科室书面反馈扣0.5分 附：开展医院感染专题研究，每年有相关论文在正式刊物发表。 查阅资料 开展医院感染专题研究加1分，每增加一篇论文加0.5分 1-4 科室医院感染管理小组 （2分） 1-4-1及时发现医院感染病例，并上报医院感染管理科 1 查阅资料 未做到扣1分 1-4-2发现问题，采取有效措施进行控制。 1 查阅资料 未做到扣1分 2．制度培训 （10分） 2．制度培训 （10分） 2-1规章制度 （2分） 2-1- 2 查阅资料 规章制度未根据法规动态修订且不切实际扣2分，未纳入全院医疗管理工作考核范围扣1分 2-2培训计划与落实 （8分） 2-2培训计划与落实 （8分） 2-2-1 2 查阅资料 现场提问 不培训不得分。一人次不熟悉扣0.5分 2-1-2医院感染专业人员应具有医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。专职人员每年完成省市质控中心规定的业务学习不少于16学时，每两年至少参加省市本专业学术交流会一次。部门负责人每年应参加省专业学术交流会。专职人员从事本专业满四年，应具有上级医院短期进修经历。从事感染管理工作的专职人员应当具备临床工作经历，经临床科室轮转满2年。兼职人员每年不少于8学时。 2 查阅资料 现场提问 不培训不得分。一项不达标扣0.5分 2-1-3医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实和执行规章制度、工作规范和要求。全院临床医生，包括医技人员、研究生、进修生、实习生培训时间每年不少于6学时。 2 查阅资料 现场提问 不培训不得分。一人次不熟悉扣0.5分 2-1-4工勤人员应掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。工勤人员调动时，须重新进行培训，培训考核合格方可上岗。在职工勤人员每年不少于2次。 2 查阅资料 现场提问 不培训不得分。一人次不熟悉扣0.5分 3．感染监测 （15分） 3-1医院感染病例监测 （5分） 3-1-1新建或未开展过医院感染监测的医院应先开展全面综合性监测；监测时间不少于2年。已经开展2年以上全面综合性监测的医院应开展目标性监测；目标性监测时间应连续6个月以上。 0.5 查阅原始资料 监测方法不正确不得分；未开展目标性监测扣0.5分。 3-1-2开展对医院感染病原体分布及其耐药性监测。包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药