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PAGE 5 PAGE 5 附件一： 企业安全生产基本情况 登记表 填报单位： 行业分类： 专业： 填报日期： 年 月 日 合肥市安全生产监督管理局制 一、基本情况表 单位名称 单位地址 单位性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次登记前本专业曾经取得的标准化级别：□一级 □二级 □三级 □无 本次登记前，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2.近三年本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它事项表 1.企业是否计划开展安全标准化,并能提供有关真实信息? □是 □否 2.企业在登记时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照、机构组织代码复印件 ◇管理制度清单目录 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇主要（或重要）工艺流程图 ◇需要说明的其他材料 安全许可（三同时）审批情况 许可内容 许可时间 批复文号 预评价 安全设施设计 竣工验收 安全生产许可证 安全生产 重点部位 重点部位名称 重点部位 方位及周 边环境 主要 危险 职业危害监管 危害种类 危害人数 体检及合格人 防护设施名称 控制效果评价情况 填报说明 首页“填写单位”填写单位名称并加盖申请单位章； “行业分类”按国家统计行业分类填写。“专业”按行业所属专 业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、轧钢专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等； “单位性质”按照营业执照登记的内容填写； “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业级 别和时间”按“专业”、“级别”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高级别，如“冶金，一级，2010年3月5日”； 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填； “重大危险源资料”附重大危险源登记表； 7. 企业未成立安全生产标准化自评小组的，可不填。