年度报告自查申请表（范本）.docVIP

PAGE PAGE 2 PAGE 1 获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表 申证单元及产品名称：挂面（普通挂面） 食品生产许可证编号:QS4419 0103 0032 企业名称：东莞市清溪武华面条店 企业代码： L-7 详细地址：东莞市清溪镇大埔西村（永利厂侧） 邮政编码： 联 系 人： 郭武华(手机) 联系电话及传真： 填报日期： 2009 年 4 月 1 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 国家质量监督检验检疫总局印制  企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 东莞市清溪武华面条店 现企业名称 东莞市清溪武华面条店 获证时企业生产场地地址 东莞市清溪镇大埔西村（永利厂侧） 现企业地址 东莞市清溪镇大埔西村（永利厂侧） 获证时法人代表 郭武华 现法人代表 / 经济性质 个人经营 现经济性质 / 获证时营业执照编号 5135 现营业执照编号 / 获证时企业代码 L-7 现企业代码 / 获证时卫生许可证编号 粤卫食证字（2003）第1925A00008号 现卫生许可证编号 / 获证时企业总人数 变化值 10 现企业总人数 / 获证时企业技术人员数 2 现企业技术人员数 / 获证时占地面积 700米2 米2 现占地面积 / 米2 获证时建筑面积 500 米2 现建筑面积 / 米2 获证时固定资产 25 万元 现固定资产 / 万元 获证时流动资金 5 万元 现流动资金 / 万元 *年总产值 12万元 *年销售额 12 万元 *年缴税金额 0.6 万元 *年 利 润 2 万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 PAGE PAGE 3 食品生产加工企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 无 PAGE PAGE 6 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 1 小麦粉 25kg/袋 100T GB 1355 淮滨县双福粮油加工有限公司 自行检验 2 胶袋 24.5+5*66*0.04mm 条 GB/T 18893 安徽桐城气垫薄膜厂 查验合格证明 3 碳酸钠 40KG/包 0.5吨 GB 1886 大化集团大连化工股份有限公司 查验合格证明和自行检验 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。  获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 1 广东省东莞市质量技术监督局 2008-2-27 挂面 2008.2.27 定期监督 否 食品标签不合格 2 广东省东莞市质量技术监督局 2008-4-30 挂面 2008.4.30 定期监督 是 3 广东省东莞市质量技术监督局 2008-5-15 挂面 2008.5.1 定期监督 是 4 广东省东莞市质量技术监督局 2008-7-14 挂面 2008.7.12 定期监督 是 5 广东省东莞市质量技术监督局 2008-10-08 挂面 2008.10.05 定期监督 是 注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。获证企业年度报告自查表 企业名称(盖章)：东莞市清溪武华面条店 填表日期：2009 年4 月 1 日 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 ■是 □否 □停产一年以上 □转产 正产生产 2 企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。 ■是 ■符合 □基本符合 □否