广东省教师专业技术资格申报表（基础教育系统）_1.docVIP

PAGE PAGE 1 附件2： 广东省教师专业技术资格申报表 (基础教育系统) 工 作 　单 　 位 姓 　　 　 名 现任何专业技术职务　　　　　　　 申报何专业技术资格 　 申 报 时 间 广东省教育厅制  填表须知 １、本表适用于中学、小学、幼儿园教师申报评审各档次教师专业技术资格。 ２、本表内容打印或用钢笔(签字笔)填写。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改,凡有填错后确需涂改的,须加盖单位公章(校正章)。  姓 名 性 别 出生年月 相 片 身份证号码 参　加 工作时间 教龄 （周年） 其 中 大学 中专 中学 小学（幼儿园） 从事本学科或相近学科教学年限 年（ 年至 年） 何时何地何专业评委会评定何专业技术资格 现聘任何专 业技术职务 现申报何专 业技术资格 现（兼）任行政职务 及任职时间 教师资格证书编号 何时参加何学 术团体任何职 学历教育情况 起止年月 　院　校 专 业 学历层次 是否 毕业 办学 形式 继续教育情况 起止时间 学习内容 课 时 学习地点 举办单位 考核单位 计算机考试情况 科 目 成绩（分） 考试时间 考试地点 证书编号 计算机应用能力考试 注：学历教育情况中的办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。 主 要 工 作 简 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（部门）从事何工作任何职 证明人 城镇学校教师在薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（部门）从事何工作任何职 证明人 注：主要工作简历从参加工作开始时填起，时间首尾要接上。 取 得 现 资 格 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 任教 学科 （项目） 任教 年级 （层次） 学生 人数 （范围） 周学 时数 （结题时间） 完成情况及效果 (示范课或实验课教学情况) 注：1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。 2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。 取 得 现 资 格 以 来 担任班主任工作情况 自何年何月 至何年何月 年 限 所任班级 受表彰情况 班级管理、教书育人情况与实效 校长或单位领导签名： 公章 取得 现资 格以 来奖 惩情 况 所受奖惩名称 受奖惩时间(注明年月日) 奖惩颁布单位 取 得 现 资 格 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 任教学科 任教年级 任教班数（学生人数） 周课时数 是否任班主任（科级组长） 合格率或C级以上（%） 优秀率或A级以上（%） 测评形式 人事年度考核结果 近 五 年 承 担 公 开 课 情 况 承担时间 (注明年月日) 公开课题目 主办单位层次 范 围 完成情况与效果 注：1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。2、测评形式指：全省统测、全市统测、多校联测、本校出题测试等。3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。 取 得 现 资 格 以 来 业 绩 成 果 情 况 取 得 现 资 格 以 来 所 写 论 文 （ 论 著 ） 情 况 题 目 在何刊物发表（获奖层次） 或在何级学术会上宣读 发表(获奖) 或宣读时间 本人承 担部分 送审1 送审2 本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报人亲笔签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 工 作 负 面 情 况 说 明 本人负面情况申报 取得现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√： 本人本人严严本人本人论著一稿多投； 抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　利用单位负责人之便占用他人成果；　　因工作过失受到通报；　 杜撰实验数据；　工程质量事故； 医疗事故； 教学事故；