第三课 JAAOS 综述：桡骨远端骨折治疗争议.docxVIP

JAAOS 综述：桡骨远端骨折治疗争议 桡骨远端骨折在日常诊疗过程中较为常见，国内现在的治疗趋势是对能耐受手术的中青年患者基本会建议手术；而对腕关节功能要求较低的患者，则手术或者非手术治疗基本接近。 尽管笔者对上述观察结果的总结并不一定正确，但也从侧面证明一个问题，即现阶段桡骨远端骨折治疗仍争议重重。在 2014 年 9 月份的美国 JAAOS 杂志上刊登了目前桡骨远端相关的争议点，包括诊断，影像学评估，治疗和预后等方面，现将中文翻译版呈现给各位，以供在临床实践中参考。 文末会给各位推荐数篇桡骨远端治疗的相关指南和病例介绍，是早先丁香园骨科频道译者（@第五十七回 ）对 AAOS 桡骨远端骨折治疗指南的解读，欢迎各位点击阅读。 桡骨骨折相关的问题，包括桡骨骨折评估，诊断，治疗及功能预后的评估等极富争议。各种影像学检查手段在评估桡骨骨折中的准确性均未得到确实有效的证实。此外，桡骨远端的分类方法多样，大部分分类方法在不同观察者间及同一观察者内的可靠性也存在较多疑问。 非手术治疗桡骨远端的主要争议点在于骨折的复位，麻醉的使用，骨折的制动时间，前臂在骨折愈合过程中的位置等。手术治疗桡骨远端骨折的争议点包括手术指征，术后出现腕管综合征需要再次手术减压，骨折固定的方法，骨折固定是否需要加强。桡骨骨折术后的康复策略，用药，物理锻炼方法等也存在较多争议。目前临床上对桡骨远端骨折的临床功能预后使用何种标准评估尚无统一的意见。上述所有争议内容后期需要更多的临床研究进行进一步的评估。? 桡骨远端骨折在临床中较为常见，其年发生数量为 60 万例。其发病年龄呈现双峰的特点，即以高能量损伤的年轻人和低能量损伤的老年人为主体。2007 年，美国桡骨远端骨折的医疗花费接近 1.7 亿美元。 对桡骨骨折采取合适的治疗方案要求临床医生准确的评估骨折形态，诊断，治疗，并熟悉术后功能恢复评估方法。桡骨骨折诊断，治疗，术后评估等均存在较多争议。2009 年美国 AAOS 协会发布了第一版的桡骨远端骨折治疗指南，但是上述指南的临床证据并不充分。 争议点：骨折评估 临床上有很多方法可以评估桡骨远端骨折。前后位，侧位，斜位 X 片等可以评估桡骨的倾斜，长度和掌倾角（图 1）。前后位 X 片清晰的桡骨远侧边缘和侧位片上清晰的泪滴样桡骨远端是正常的解剖学表现。在前后位 X 片上，桡骨远端背侧边缘投影要超过桡骨近端骨皮质约 3-5mm。侧位片时，泪滴点的切线和桡骨远端的纵轴相交形成的角度约 70 度（图 3）。 对桡骨远端骨折复位后的病例，掌倾角会得到纠正，但是关节内骨折块可能仍会有移位，背屈时在掌侧边缘的骨折块会比较明显。桡骨斜位 X 片可以评估桡骨远端关节内骨折的延伸程度。其临床有效性已经得到了证实。 图 1：A，前后位 X 片示桡骨倾斜；B，侧位 X 片示掌倾 图 2：前后位 X 片示桡骨远端背侧边缘（虚线）；背侧边缘的投影约在桡骨远端近侧骨皮质的远端 3-5mm 图 3：侧位 X 片示，泪滴点投影在桡骨骨干投影以远的 3mm 掌侧。泪滴点切线和桡骨纵轴组成的锐角角度约 70 度（A 图）；桡骨远端骨折，骨折块向掌侧移位，泪滴点切线和桡骨纵轴组成的锐角角度为 83 度（B 图）；桡骨远端骨折背侧移位，泪滴点切线和桡骨纵轴组成的锐角角度为 50 度（C 图）；桡骨远端骨折内固定后，角度恢复至基本正常（D 图）。 不同方法获得的前后位 X 片产生不同的桡骨远端影响。在旋前位获得的前臂前后位 X 片，可见桡骨重叠在尺骨上，此时，桡骨远端较中立位 X 片上缩短约 0.5mm。此外旋后位 X 片也可减少腕关节桡偏，掌倾的角度。前臂处于旋后位时，上述所有数值增加。 腕关节切线位在临床使用较多，其摄片方法是，腕关节屈曲 75 度，前臂放置于两个球管之间，腕关节背侧前臂切线位置和球管的射线方向平行（图 4）。该片能准确的评估腕关节螺钉是否过度穿出背侧皮质。 图 4：腕关节切线位 X 片拍摄方法（A 图）；术中影像，未见明显螺钉穿出（B 图）；术中实景照，螺钉从掌侧皮质穿出。 CT 在评估桡骨远端骨折中较多见。Parrel 等人比较了 CT 和 X 片对诊断桡骨远端骨折的准确性，发现 CT 对评估骨折延伸进入关节面的病例评估更准确。他们推荐 CT 适用与所有需要切开复位内固定治疗，或者需要评估腕关节关节面远端压缩和粉碎情况的病例中。但是目前并没有研究证实，使用 CT 评估桡骨远端关节面会改善手术后患者的腕关节功能。 MRI 在腕关节损伤中可用于评估周围软组织情况，如是否同时合并有舟月韧带损伤等。MRI 评估上述韧带结构撕裂的准确性和特异性分别为 63% 和 86%。 目前有较多文献报道了桡骨远端骨折稳定性的预测方法。1989 年，Lafontaine 等人发现，随着骨折不稳定因素的增加