第一部分病史简介-雅安河北医院.pptVIP

手术抢救一例高危产妇伴中央性植入性前置胎盘大出血的讨论 雅安市红十字医院　秦志均　何仁虎 前言：一名高龄（43岁）孕妇，孕5产2（顺产和剖宫产）的两个女儿都中途腰折了，特别是含辛茹苦地养育到14岁的花季少女离父母而去的悲痛心情是可想而知。如今虽膝下无子，但终于昐到了让全家人看到十月怀胎和得以延续香火的最后一线希望。可是医生在检查后发现高危因素实在太多，中央性前置胎盘本身预示着的大出血等等风险就够惊险了，何况过去又有剖腹产史，还有许多不可预测的因素让医生们有点不寒而栗－大人、小孩都不能有半点闪失啊！－谁能保险保证？－医生救死扶伤的责任和风险谁能理解？像这样的疑难危重症无能如何都必须转到三级医院处理才是正确的选择。 在孕妇全家的苦苦哀求下，红十字医院全体员工发挥集体智慧谱写出了一曲惊险救人两命的新篇章….。 一病史患者，女，43岁，因G5P2+37+2W宫内孕单活胎，中央性前置胎盘，瘢痕子宫，高龄孕妇，拟在麻醉下行剖产术。既往孕5次，产2次顺产1次剖腹产1次，第一女14岁死于脑瘤，第二女4月死于“心肌炎”，刮宫两次。孕期无特殊，系统回顾也无特殊。体检：T：36.4℃ P：106次∕分 R：20次∕分 Bp：130/90，头颈无异常，心肺体检无异，脊柱胸椎段侧弯，四肢肌力及肌张力正常。术前血常规：WBC：6.8 RBC：3.92 HGB：120 HCT：33.2% PLT：400 .PT：13.3 APTT：45.0。尿常规心电图电解质无异常。B超示：前置胎盘。入监测给氧，开放两组静脉通道（18号留置针），行腰硬联合麻醉，腰麻用药：布比卡因5mg +10%GS共3 ml，硬膜外置管后平卧，臀部垫高，手术床左斜，硬膜外2%利多卡因3 ml试探，病人情况良好，生命体征平稳，无痛开腹见子宫表面大量血管怒张，如蚯蚓状，交织成网，出血较多取胎后切除子宫可能胎儿娩出胎盘位于子宫下段，覆盖整个子宫内上及前后壁，呈倒置伞状植入子宫肌层，前壁穿过肌层，紧贴膀胱壁，界限不清。胎儿娩出3分钟左右，子宫血压降至70/35mmhg，估计00ml±，手术台上停止操作，压迫，即用18号留置针再建立一通道，并作颈内静脉穿刺置管，备血，入1000ml液体血压升至90/40mmhg，手术操作，但刚一压迫血流如注，几分钟血压降至50/20mmhg，手术。等待血到来，同时电话请黄院长………。这一过程中我们已输入平衡液1500ml，羟已基淀粉（130/0.4）1000ml.血压回升至90/40mmhg，心率90-100/min，用咪唑2mg舒芬5维库4mg气管插管（插管平稳），同时黄院长赶到，，血压又在1-2分钟左右，监护仪检出，心率110-130/min之间。暂停操作，等血。这一过程中不断输入晶体，胶体改为佳乐斯，用麻黄碱间羟胺去甲维持血压，但血压一在50-70/20-30mmhg，有时测不出，心率在110-120/min左右。约10-20分后，血液，开始切除子宫，由于粘连严重，切子宫过程中不间断大量出血且“血压在50/20mmhg,甚至有时测不出，心率在120-130/min”------这种状况维持约30-40分钟。通道（其中一个中心静脉）灌一个灌胶体，一个灌晶体，两个灌血血浆。，历时两小时切下子宫。此时共输入晶体约5000ml羟乙基淀粉1000ml佳乐斯2500ml红悬16单位血浆600ml5%碳酸氢钠100ml钙4g。出血量约5000--6000，尿量约50-100/小时。由于血压不稳用间羟胺麻黄素去甲肾等效果均不佳，垂体后叶素泵入略有效果。查：RBC2.65HGB79、 HCT21%、 PLT74、PT23.9、APTT52.1、血糖18.4，电解质和CO2CP正常。血压仍下降趋势，用血管活性药物维持在70/30 mmhg以上。但渗血不止。手术医生压迫；补液，补红悬，输血浆，紧急向血站血小板或新鲜全血，血站答复急采血小板至少要5小时以后，建议输冷沉淀，于是输入冷沉淀10单位。腹膜不断渗血血肿大，补液输血和用血管活性药物的情况下血压仍不能维持。再查血：RBC1.70 HGB47、 HCT13.4%、 PLT32，提示情况仍在恶化，采用双通道加快加压输血，并请外科吴院长上台协助探查修补膀胱，经过一小时的共同努力，血止住血压维持在100/50，心率100次/。 手术历时5个多小时，全程输入晶体9000胶体4000红悬22单位血浆1200冷沉淀10单位，估计出血7000—8000。术毕血压100/50，心率110/，瞳孔等大圆，光反射可，双肺干净无罗音，术中开膀胱，尿量不好计算，估计在100ML/小时以上。另外，术中分两次给与速尿共10mg。查血糖在15-22mmol/L之间波动，予以胰岛素0.1-0.3U/kg/h泵入，以期维持血糖稳定。血压不能维