初级青少年科技辅导员专业水平认证申报书-江苏省青少年科技教育协会.docVIP

附件3： 江苏省青少年科技教育协会 青少年科技辅导员专业水平认证申报书 认证级别： 初级 申 请 人： 所在地区：江苏省______市_______区 所在单位： 江苏省青少年科技教育协会制 2018年 A、申请人基本情况 姓 名 性 别 民 族 申请人 1寸免冠彩色近照 身份证号 出生年月 最高学历 专业 工作单位 职务(职称) 固定电话 手机号码 电子邮箱 邮寄地址 （含邮编） 是否是中国青少年科技辅导员协会会员？ □否 □是，会员编号___________________，会籍有效期_____年____月 是否是江苏省青少年科技教育协会会员（2018年度已缴费的）？ □否 □是，会员编号___________________ 个人简介 （不超过800字） 1、您从事校内外青少年科技教育工作的时间为_______年？ 2、请列举近您近三年内参加省级青少年科技教育继续教育培训的情况（请列明所参加培训的名称、主办单位、培训证书编号；可以是线下培训，也可以是线上培训） 请简要介绍您从事校内外青少年科技教育工作的经历。 如果您是学校教师，请介绍你在校内授课和组织青少年活动的情况。 如果您在校外机构工作，请介绍你日常主要开展的工作。 B、认证资格材料 说明：第1-3项为申请初级科技辅导员认证的报名条件，申报者必须满足3项中的1项。每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。 1.近三年内，本人作为第一指导教师指导学生参加市级以上（含）青少年科技竞赛获奖情况。（不超过3条）。（不超过三项） 科技竞赛名称 主办机构 获奖学生姓名 参赛时间 参评项目名称及内容 学生获得的奖项名称及等次 附件（证书扫描件） 请选上述项目中的1个项目，简述您如何指导学生完成项目研究或参赛获奖。（300字以内） 2.近三年内，本人参加市级以上（含）科技教育相关专业评比活动获奖情况。（不超过3条） 专业评比活动名称 主办机构 举办时间 参评项目名称 获得的奖项名称及等次 附件（证书扫描件） 市级以上（含）科技教育方面的专业评比活动，如科技教育活动方案设计、教具研发、论文评比等；获得市级以上（含）优秀科技辅导员表彰奖励等。 3.近三年内，本人参加市级以上（含）青少年科技教育的研究成果。（不超过3条） 本人作为课题负责人、核心研究者或者组员参与市级以上青少年科技教育研究成果；作为第一、第二作者在市级以上（含）期刊上发表与青少年科技教育相关的论文或专著。 课题/论文/专著名称 立项单位/刊物名称 研究（出版发表）时间 课题或出版发表情况简介 附件（课题立项书、发表的论文、出版专著的封面和目录） 认证业绩材料 说明：第4-7项为申请初青少年科技辅导员认证的业绩材料，申请人可以根据自己实际情况选择填写。每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5M。表格中每一栏文字描述不超过200个字符。 4.近三年内，本人在科技辅导员培训工作方面的主要业绩。（不超过3条） 培训名称 主办单位 培训时间、地点 培训学员情况（什么学段的青少年科技辅导员、学科专长、人数等） 主讲题目及内容简介 附件（培训讲义样例、培训邀请函） 5.近三年内，本人参与科技教育课程开发工作的主要成果。（不超过3条） 课程名称 开发时间 适用什么年级学生/什么学段教师 课程使用地区范围、使用者反馈等 课程简介 附件（课程大纲、样章） 6.近三年内，本人在策划、组织开展区域性青少年科技教育活动的主要成果。（不超过3条） 活动名称 开展时间、地点 科技活动简介（主题、内容、形式、参与对象、活动范围等） 附件（活动方案或者新闻） 其他可证明本人在青少年科技教育工作方面的能力的成果材料。（不超过3条） 每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5M。表格中每一栏文字描述不超过200个字符。 业绩成果简介 附件（证明材料） D、申报确认 本 人 确 认 我确认申报初级青少年科技辅导员专业水平认证所提交的资料属实。 申请人签名： 年 月 日 单 位 确 认 申请人所在单位意见： 单位负责人签字： （单位公章） 年 月 日  江苏省青少年科技教育协会 青少年科技辅导员专