2014年二三级医院（含中医）医疗服务质量综合评价标准（100分）.doc

PAGE 的 2014年二、三级医院（含中医）医疗服务质量综合评价标准（100分） 医院 　　　 检查时间： 年 月 日 评价组组长： 总分（加权分） 重点要求 检查方法与检查内容 检查专家专业 分值 实得分 一、医院管理、核心制度管理、重点科室管理部分（55分） 1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。 医院管理与临床专业 20 2、开展医院品管圈管理。中医医疗机构查带★内容。 5 3、加强医疗技术临床应用管理。 10 4、落实患者安全目标。 10 5、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。 5 6、规范医疗机构急诊科室管理。 5 二、护理管理部分（10分） 7、贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。 护理管理 10 三、院感管理部分（10分） 8、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。 医院感染 10 四、临床用血管理部分（5分） 9、加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。 临床用血管理 5 五、抗菌药物专项整治（20分）（中医医疗机构查★部分） 10、抗菌药物临床应用管理。 药剂专业 6 11、抗菌药物使用。 7 12、清洁手术预防使用抗菌药物。 7 总分：100分（最后得分按实际评分加权计算） 医院 　　　 评价时间： 年 月 日 评价组组长： 总分（加权分） 一、医院管理、核心制度管理、重点科室管理部分（55分） （一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（20分） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （15分） 1.1 核心制度知晓情况（2分） 抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。 1.2首诊负责制 （2分） 抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清或掌握不全每人扣0.5分。 1.3查房制度（2分） 抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历，内科、妇科抽查住院3-10天左右病历，专科医院抽查相应专科病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.2分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣0.2分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣0.2分。 1.4疑难病例讨论制度（2分） 抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2014年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣0.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣0.2分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣0.2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.2分。 1.5危重患者抢救制度（2分） 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣0.2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣0.2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣0.2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣0.2分。 1.6会诊制度（1分） 抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣0.2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣0.1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.1分。 1.7术前讨论制度 （2分） 抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.1分。 1.8死亡病例讨论制度（1分） 1.8.1（0.5分）抽查2013年以来死亡病例2份，未