名老中医药专家经验传承研究课题推荐申报书.doc

PAGE 1 附件二 “十一五”国家科技支撑计划 “名老中医临证经验、学术思想传承研究”项目 “名老中医药专家经验传承研究”课题 申报书 课题名称： 课题负责人： 申请单位： 联系电话： 国家中医药管理局科技教育司 二○○六年十月 表1 名老中医药专家情况 姓 名 性 别 年 龄 身体状况 身份证号 职 称 学 历 从事临床或中药时间(年) 目前周门诊次数/人数 / 临床或中药实践专长 担任全国老中医药专家学术经验继承指导老师情况 一批 二批 三批 已整理出版的学术思想和诊疗经验著作及相关著作名称、出版社和出版年份 名 称 出版社 出版年份 学术组织或社会团体（曾）任职情况 请写明参与研究的 具体内容 所在单位 (包括退休前) 电话 现出诊单位 电话 家庭住址 电话 通信地址 邮编 移动电话 E-mail地址 传真 本人意见及签名 本人自愿参与本课题，进行规范的临床研究，使自己的学术思想、临床经验得到推广。 PAGE 1 表2 研究组组成情况 姓 名 性别 年龄 单 位 学历 职称 专 业 临床或中药实践工作 时间 现是否仍从事中医临床或中药实践工作 年参加本 课题时间 是否为三 批师承中 的继承人 分 工 签 名 负责人 成员 负责人曾经和现在承担课题的情况： 名老中医药专家认可签名： 表３ 课题研究思路及技术方案 注：页面不敷，可加页 表4 承担单位情况及意见 单位名称 电话 联系人 所能提供的工作条件（包括出诊研究的工作场所、设备条件等） 过去已完成的该名老中医学术、经验继承的工作成绩和完成时间及其他相关工作基础 课题研究质量保障 措施 单位意见 （包括能否按要求匹配经费的意见） 负责人（签章）： （盖 章） 年 月 日 表5 省（区、市）中医药管理（上级主管）部门审核意见 （包括能否匹配经费的意见） 负责人（签章）： （盖 章） 年 月 日