慢性心力衰竭急性失代偿期需要停用β受体阻滞剂(副本).docVIP

第57章 慢性心力衰竭急性失代偿期需要停用β受体阻滞剂吗? ——B-CONVINCED研究 在过去的10 年中,心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变,就是从短期的、血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。β受体阻滞剂（β-RB）成功地应用于慢性心力衰竭的治疗,从心力衰竭的禁忌证转而成为常规治疗的一部分,正是上述治疗概念发生根本性转变的范例。经过20 多年的临床研究, β-RB在慢性心力衰竭(CHF) 治疗中的地位已获得充分肯定。各种CHF 治疗指南陆续将其列为心功能稳定时CHF 治疗的一线用药。但因为缺乏相关研究，急性失代偿期心力衰竭患者住院期间，是否应停用β-RB一直是一个存在争论但又期待解决的，重要的临床问题。 一、β- RB应用于心力衰竭治疗的历史及循证医学证据 β- RB是一很强的负性肌力药,以往一直被禁用于心力衰竭治疗。1975 年,瑞典哥德堡大学的医生Waagstein F等人开创应用β- RB治疗充血性HF大样本临床研究的先例。Waagstein 应用美托洛尔治疗扩张性心肌病伴HF的患者。为期12～18个月的多中心临床试验结果显示,治疗组需做心脏移植的病例数低于对照组,整体指标提示心功能改善的病例数多于对照组。此后的20多年间,大规模、前瞻性临床试验也均得出结果,包括以下几点。 1.美托洛尔控释剂/缓释剂干预充血性HF试验(metoprolol CR/XL randonmized intervention trial in heart failure，MERIT–HF,1999) 是迄今为止最大的试验,共入选3991例缺血性或非缺血性心肌病、NYHA心功能Ⅱ～ Ⅳ级患者,平均随访18 个月。应用1日1次的美托洛尔缓释片,平均剂量159 mg/d ；最大剂量200mg/d (64 %患者)。由于美托洛尔缓释片组总死亡率显著降低34 %( P = 0.006) 而提前结束。此外,心血管死亡率降低38 %( P = 0.000 03) ；心力衰竭引起的死亡降低49 % ( P = 0.0023)；特别是猝死亦有明显的下降(41 % , P= 0.0002) 。亚组分析:795 例左心室射血分数(LVEF) 25 %(平均19 %) ,NYHA 心功能Ⅲ～ Ⅳ级严重心力衰竭患者,美托洛尔缓释片组( n = 399) 与安慰剂组( n = 396) 的年死亡率分别为11.7 %和19.1 % , 死亡危险性降低39 % ( P = 0.0086) , 猝死降低45 % ( P = 0.024) 。 2. 心功能不全比索洛尔研究Ⅱ (cardiac insufficiency bisoprolol study Ⅱ, CIBISⅡ) 入选2647 例缺血性或非缺血性心肌病伴中、重度心力衰竭患者。比索洛尔最大剂量10mg/d,平均随访16 个月。总死亡率降低34 %(P 0.0004)；任何原因的住院率降低20% (P =0.0006)；因心力衰竭恶化的住院率降低36%(P 0.0001)；猝死显著降低44 %(P=0.001)。由于上述结果,本试验亦提前结束。 3. 美国卡维地洛HF研究(US Carvedilol Heart Failure Study) 1094 例HF 患者中随机接受卡维地洛治疗696 例,安慰剂398 例。6个月时用药组死亡率明显降低(3.2 %比7.8%) ,因而提前终止试验。 4. 卡维地洛前瞻性随机累积生存试验( carvedilol prospective randomized cumulative survival trial，COPERNICUS ) 该研究是用卡维地洛治疗严重HF ,心功能Ⅲ、Ⅳ级,LVEF 25% 患者的临床研究。入组2289 例，结果总死亡率用药组11.4% ,安慰剂组19.7%,相对危险减少39 %；再住院率用药组16.7% ,安慰剂组25.3%。本研究平均随访10.4个月,也是提前终止试验。该试验的意义在于证实了β受体阻滞剂也同样适用于重度CHF。 迄今已有个20个以上安慰剂对照随机试验, 逾2万例慢性心衰患者应用β-RB。入选者均有收缩功能障碍(LVEF 35%～45%), 分级主要为Ⅱ、 Ⅲ级, 也包括病情稳定的Ⅳ级和心肌梗死后心衰患者。结果一致显示,长期治疗能改善临床情况和左室功能, 降低死亡率和住院率。此外,β-RB治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%～44%。亚组分析表明, 在不同年龄、性别、心功能分级、 以及不论是缺血性或非缺血性病因、糖尿病或非糖尿病患者, 都观察到β-RB一致的临床益处。 基于以上的循证医学证据，ACC/ A