围术期监测与治疗2014年-02.pptVIP

* * * * * 1、气胸、血胸、气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉血栓、导管栓塞、乳糜胸 2、导管相关性感染 、营养液污染、肠源性败血症 3、高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺、高渗昏迷 、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝、胆囊炎 4、肠粘膜萎缩 、 粘膜细胞蛋白质含量减少、 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能损害、 菌群失调 Mods时常忽略肠衰竭，无论Deitch 或Marshall 均无肠衰竭或肠功能不全的标准，即使个别有肠衰竭的诊断标准，定义也不完全“肠麻痹、应激性溃疡或坏疽性胆囊炎”。肠道系统存在太多的未知，肠功能非常复杂，肠道是人体内最大的免疫器官，肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的60％，参与了机体应激时机体的病理生理改变， 被认为是“ 机体应激的中心器官”,“ 多器官功能障碍的发动机” 。肠道是体内对创伤等应激反应最为敏感且最为严重，亦是最后且最难恢复至生理稳态的器官之一；肠屏障功能障碍的最主要原因是肠循环不足，氧供不良。 * * * 在SAP 患病中起重要作用的胰酶，主要受胆囊收缩素(CCK)和促胰液素（SEC)的调节，分泌(CCK) 和（SEC)的小肠黏膜I细胞和S细胞主要分布在小肠上段，距离幽门越远，分泌此类激素的黏膜细胞越少。Bodoky 等认为，经空肠EN可通过负反馈机制而抑制胰腺的外分泌功能。因此，经空肠尤其是远端空肠的EN，对胰腺刺激作用小，能保证胰腺休息，有利于SAP 病人的治疗 激进派：24-72h早期EN 在动物实验方面，Kotani等认为，早期给予EN，在维持免疫应答和肠道完整性、减少细菌和内毒素移位方面效果更佳。临床研究方面，Eatock等,Naked等，Olah等Kalfarentzos等，对SAP病人24-72小时内给予EN。结论：早期肠内营养是安全、可行的，耐受好，未引起SAP加重，在总并发症和败血症发生率方面明显少于PN 保守派：胃肠功能初步恢复后EN 原因：SAP早期，黏膜缺血、黏膜通透性增高，免疫屏障功能下降。此时行EN，消化吸收不良，加重肠道损害，增加细菌和内毒素的移位。过早EN还会刺激胰腺外分泌，加重病情。Kumar等对27例APACHEⅡ评分＞7分的胰腺炎病人，经鼻空肠管早期EN（72h内开始）结果：从炎性标记物、肠道通透性方面，均未发现早期EN的优越性。目前，一般认为EN应在病情稳定、胃肠功能初步恢复、胰腺周围炎症消退和血尿淀粉酶恢复正常后再开始，约在病程的5-7d 肠内营养实施的难点 肠道运动功能的限制 肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制 * * * * * * * * * * * * * * * 病例分享 女性，62岁，贲门癌根治术 术后第4日发生吻合口瘘 术后第10日再手术 (剖胸探查、胸腔引流、空肠造瘘) 术后入ICU ICU 住院时间：80日 病例分享 先后发生严重并发症： 严重胸腔及肺部感染 急性呼吸衰竭 上消化道大出血 败血症 急性肝功能障碍 病例分享 主要治疗措施： 抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌） 机械通气（59天，气切66天） 控制消化道出血（三次，累计输血制品20000ml） 营养支持 其它 病例分享--营养支持治疗 开始时机：第二次术后次日 基本营养需求： 应激反应状态：重度 体重 65kg 非蛋白热卡：2275kcal/d (35×65) 氮：13g/d (0.2×65)(相当于蛋白质1.25 g/kg) 其它 ： 维生素、电解质、微量元素等 病例分享--营养支持方式 第一阶段：TPN(全肠外营养) 第二阶段：PN+EN(肠外肠内结合) 第三阶段：EN为主(肠内营养为主) 病例分享--营养支持方式 第一阶段：TPN 最初2日，空肠造瘘管尚未开放 经中心静脉实施TPN 以每日25kcal/kg热量开始 首日给以热量1600kcal、氮9g 病例分享--营养支持方式 第二阶段：PN+EN 第3日始，静脉营养支持同时 经空肠造瘘管持续输注肠内营养液 自20ml/h