第06篇 C6骨折伴颈脊髓不完全损伤.docVIP

第二军医大学附属长征医院 姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID号 住院号 386282 第 PAGE 12 页 入 院 记 录 姓名：瞿来祥 工作单位和职业：其它劳动者 性别：男 性 家庭地址：南汇区新港镇唐港村 年龄：61 岁 入院日期： 2006-08-2 婚否：已 婚 病史采集日期：2006-08-2 籍贯：上 海 病史记录日期：2006-08-2 民族：汉 族 病情陈述者：患者本人及家属（可靠） 主诉: 高处摔伤后躯体感觉减退、四肢肌力减退、二便障碍2天。 现病史:患者周六上午10时左右不慎于近三米高坠落，头部先着地，当即感颈部剧痛、活动障碍，双上肢麻木，四肢活动障碍，至南汇中心医院就诊，摄片、行颈椎CT检查示“C6椎体、椎板骨折”。至我院急诊留观，予输液等治疗。现患者自觉双上肢麻木消失，躯干及双上肢尺侧感觉减退，双上肢肌力减退，双下肢不能运动，大小便无明显知觉。患者伤后意识保持清醒，无昏迷、头痛、呕吐史，饮食正常，大便未解，小便留置导尿。 过去史: 否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”“伤寒”、“疟疾”等传染病史，。患者自述高血压史、心率失常史近6年，最高150/120mmHg，平素服用珍菊降压片、丹参片，血压控制在120/80mmHg。患者20余年前曾患十二指肠溃疡，现无腹痛症状，无呕吐、黑便、便血史。否认重大手术外伤史。无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史: 生于并久居原籍，否认疫水接触史，否认放射性、化学性物质接触史。无饮酒嗜好，吸烟10支/天，吸烟40余年。 婚育史：已婚，配偶健在。育有2男，均体健。 家族史: 否认家族性传染病及遗传病史。 体格检查 体温36.50C 脉搏60次/分 呼吸20次/分 血压150/80 mmHg 神志清楚，发育正常, 营养中等，言语正常，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头部敷料覆盖。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，胸式呼吸消失，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，右肺呼吸音较左侧弱。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。 专科情况:神志清楚，颈后棘突压痛，颈部活动明显受限。左膝关节明显肿胀、淤血。双乳头上3cm平面以下痛温觉消失、触觉存在，双侧踝关节上深、浅感觉消失，双上肢小鱼际、肘内侧、上臂内侧深、浅感觉消失。双下肢肌张力减退。双侧三角肌、肱二头肌肌力5级，肱三头肌、指伸屈肌肌力4级，双下肢肌力0级。双侧肱二头肌腱反射活跃，双侧桡骨膜反射活跃，双侧肱三头肌反射未引出。双侧Hoffmann’s征阴性，腹壁反射消失，提睾反射、肛周反射未引出。双侧膝腱反射正常，跟腱反射未引出，双踝阵挛阴性，巴彬斯基征阴性。 辅助检查:颈椎CT（外院）示： C6椎体、椎板骨折，C6/7椎管内高密度影侵入椎管。 最后诊断： 初步诊断：（2006－8－28） 1、C6骨折伴颈脊髓不完全损伤 病 程 记 录 2006-08-28 11：00（首次） 患者 瞿来祥，男性，61岁，汉族，上海人。因“高处摔伤后躯体感觉减退、四肢肌力减退、二便障碍2天”急诊收入院进一步治疗。其病史特点如下： 1、老年男性，创伤史明确。 2、患者周六上午10时左右不慎于近三米高坠落，头部先着地，当即感颈部剧痛、活动障碍，双上肢麻木，四肢活动障碍，至南汇中心医院就诊，摄片、行颈椎CT检查示“C6椎体、椎板骨折”。至我院急诊留观，予输液等治疗。现患者自觉双上肢麻木消失，躯干及双上肢尺侧感觉减退，双上肢肌力减退，双下肢不能运动，大小便无明显知觉。患者伤后意识保持清醒，无昏迷、头痛、呕吐史，饮食正常，大便未解，小便留置导尿。 3、专科情况：神志清楚，颈后棘突压痛，颈部活动明显受限。左膝关节明显肿胀、淤血。双乳头上3cm平面以下痛温觉消失、触觉存在，双侧踝关节上深、浅感觉消失，双上肢小鱼际、肘内侧、上臂内侧深、浅感觉消失。双下肢肌张力减退。双侧三角肌、肱二头肌肌力5级，肱三头肌、指伸屈肌肌力4级，双下肢肌力0级。双侧肱二头肌腱反射活跃，双侧桡骨膜反射活跃，双侧肱三头肌反射未引出。双侧Hoffmann’s征阴性，