静脉麻醉TI临床应用学习班.pptVIP

全军临床麻醉专科中心 广州军区广州总医院 施 冲 几乎没有一种静脉麻醉药单独应用能满足临床麻醉，如何选择药物配伍、靶浓度，预测联合用药后出现的可能结果，是麻醉药理学研究的重点 随着计算机技术的发展，人们对静脉麻醉自动给药系统的兴趣增加，它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药、通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度，能使麻醉维持镇痛和镇静,更加容易调整 但并非所有的药物均适用于静脉靶控输注技术，要达到满意的临床效果，根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要 常用静脉麻醉药物的药理学特性 异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小，给药3h输注时间相关半衰期＜25min，长时间输注时血药浓度降低一半的时间变化不大，对术后恢复无明显影响 影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄、体重、身体状况、手术类型与合并用药等 麻醉恢复与异丙酚Ke0、分布、清除速率、K21等有关，靶控输注时按手术进程调整血浆浓度，麻醉过程控制平稳 国外从80年代开始微机辅助输液泵的研究工作。1993年Jacobs设计了以效应室为目标浓度的数学模型 1989年我科已故主任王若松教授从澳大利亚的学成归国，在国内最早开展靶控输注技术的研究，他在这项领域进行了开创性工作 在完成硫喷妥钠、普鲁卡因和利多卡因血浆浓度靶控给药研究的基础上，王若松教授1998年在国内最早报道靶控输注异丙酚和芬太尼全静脉麻醉 他采用南非Stellenbosch大学的控制软件，连接Graseby 3500输液泵靶控输注异丙酚和芬太尼 （二）麻醉性镇痛药 μ受体高选择性，强效镇痛作用 起效快 易维持稳态的血药浓度 代谢产物无毒性 生物利用度高，副作用小 常用的阿片类药包括芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，起效较快，停药后作用消失也快，阿片类药有镇痛和减少全身麻醉药用量的作用 阿片类药安全范围较大，也可采用负荷剂量加持续恒速输注的方法给药 瑞芬太尼 为μ受体激动剂，镇痛效果好、作用时间短和可控性好，纳络酮可拮抗，是理想的静脉麻醉靶控输注药物 N-酰基端含酯键，可被组织和血液中的非特异性酯酶迅速进行不饱和代谢，不受血浆胆碱酯酶(假性胆碱酯酶)及抗胆碱酯酶药物(如新斯的明)的影响，在血管外分布广泛,在红细胞内代谢 半衰期小于10分钟，与输注持续时间无关，终末清除半衰期为11.8±5.1min，药物的90%以代谢产物形式经尿排出 临床研究发现瑞芬太尼有呼吸抑制、肌肉僵硬、血压过低、心动过缓等副作用，可停药或对症处理 给药速度和方法对其麻醉效能及副作用有明显影响，不可静脉点滴，宜用注射泵微量给药 副作用的发生呈剂量依赖型，并具有身体依赖性和精神依赖性的潜在力 瑞芬太尼在欧美国家应用较广 肝、肾功能障碍、性别对瑞芬太尼药动、药效学参数无影响，体外循环期间低温可使其药物清除率减低约20% 瑞芬太尼镇痛作用强，时效短，重复或持续输注无蓄积，可根据麻醉深度和手术需要及时而精确给药，对肝肾功能障碍病人无苏醒延迟和功能损害 瑞芬太尼的特点 最大的优点： 镇痛作用强、起效快，麻醉后恢复彻底。 最大的缺点： 心率减慢发生率高，高龄患者宜注意； 呼吸抑制、肌肉僵直，血药浓度﹥5ng/ml易出现 解决的办法： 个体差异，精确给药，降低副作用，减少药物用量 舒芬太尼为选择性μ阿片受体激动剂，脂溶性极强, 其药动学变化与芬太尼相似。在肝和小肠内代谢 舒芬太尼适用于心血管、神经外科手术以及产科和术后镇痛，有静脉和硬膜外等多种给药方法 有催眠作用！ 小剂量使用有一定的镇静作用 协同镇静催眠作用 麻醉诱导更为平稳 可以减少其用量 安全范围大！ 对循环系统、呼吸系统及应激反应均小于芬太尼 有效减少术后心肌缺血，是心脏手术的理想药物 静脉麻醉给药方法 单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注（TCI） （一）单次或分次静脉注射 不能维持麻醉药的有效浓度，重复给药血药浓度波动大，药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到平衡状态 单次静脉注射: 起效快无躁动,主要用于麻醉诱导，如异丙酚(1.5-2.5mg/kg)、依托咪酯(0.15-0.3mg/kg)、咪唑安定(0.15-0.2mg/kg)、氯胺酮(1-3mg/kg)等 分次静脉注射：适用于短小手术，如异丙酚、氯胺酮等 （二）静脉恒速滴注 静脉恒速滴注需4～5个半衰期才接近血药浓度的稳态，如芬太尼需15 h以上才达稳态浓度 给药后一段时间麻醉深度不够，随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，引起麻醉深度过深，不能满足临床麻醉诱导和维持 仅适用于半衰期短的药物，以免药物蓄积 (三)靶控输注（target controlled infusion,TC