脑出血CerebralHaemorahge.pptVIP

脑出血(Cerebral Haemorrahge) 一.概念:原发性非外伤性脑实质出血，占脑卒中30%，高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因，ICH死亡率高猝死（24小时内）的第二位原因，50%死亡主要发生在48-72小时。 二.病因病机病理 1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90% 2.内（白血病、血友病、再障、血小板减少性紫癜等）.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常. 3.先天性或获得性A瘤或血管畸形(AVM). 4.梗死后出血、脑淀粉样血管病、 moyamoya病、动脉炎 5.解剖因素 脑出血的病理生理 BP↑ 上述任一因素————血管破裂出血 后遗 囊腔 破坏━局灶症状 胶质疤 出血 占位┳颅内高压→移位→脑疝 水肿┛ 危险因素 1.高血压、年龄、遗传、吸烟、饮酒、胆固醇水平过低。 2.高胆固醇者发生脑出血的危险低，但是他汀类药物治疗并未增加出血的风险。 3.吸烟者发生脑出血的风险增加2.5倍 4.体重指数增加与脑室出血体积的增加相关 5.一次大量饮酒可诱发出血发作 6.口服抗凝治疗者发生出血的风险增加8-11倍。 好发部位 基底节区(即内囊区)占70-80% 分为:外侧,内侧,混合型 其 它 :脑叶5-10%.脑干8-10%.小脑半球10%. 脑室3-5%。 三.临床表现 1.55-65岁好发 2.活动.激动.饮酒后起病多 3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑ 4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍 5.局灶症状:部位不同表现有异 6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等 主要的出血综合征 内囊区出血 脑叶出血 桥脑出血 小脑出血 脑室出血 内囊区出血: 外侧型较轻: 三偏征及病侧凝视 内侧型(重型) 意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→ 枕骨大孔疝 脑叶出血: 脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征、癫痫。 1.顶叶:最多见，出现偏身感觉障碍、非优势半球伴空间体像障碍。 2.枕叶：视野障碍、眩晕。 3.颞叶：感觉性失语、精神症状。 4.额叶：偏瘫、运动性失语、伴摸索和强握反射。 桥脑出血: 轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视 重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡 中脑出血 中脑出血少见，轻者多表现为患侧周围性动眼神经麻痹，对侧中枢性面、舌下神经麻痹及肢体瘫痪，部分表现为动眼神经-红核综合征，重者迅速昏迷、去大脑强直、死亡。 延髓出血 延髓出血：更为少见，多数患者发病后迅速意识障碍、血压下降、呼吸节律紊乱，继而死亡，轻者表现为不典型延髓背外侧综合征。 小脑出血 后枕部头痛.频繁呕吐 眩晕.眼震.小脑性共济运动失调 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现) 脑室出血 原发性脑室出血 继发性脑室出血 继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫,去脑强直生命征不稳汗多等 四.辅助检查 1.腰穿CSF检查: 压力↑血性.选择性检查, 2.CT:高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有关的检查 5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断 高血压脑出血基底节区外侧型 五.诊断及鉴别诊断 诊断 ①中老年急性起病;高血压病史 ②NS局灶体征:偏瘫,失语等 ③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等 ④CSF\CT检查结果 2.鉴别诊断 ⑴与其它意识障碍病因鉴别 肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等 ⑵其它颅脑疾病 ①脑肿瘤 ②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑 ③脑外伤:硬膜外.下血肿 ④缺血性脑血管病;SAH鉴别:见表P161表 六.治疗 精心护理 调控血压 脱水降压 对症治疗 加强支持 帮助病人渡过难关 内科治疗 1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO260mmHg 或PCO250mmHg）的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 （6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留