严重粉碎性跟骨骨折手术治疗疗效 4探讨.docVIP

PAGE PAGE 1 粉碎性跟骨骨折的手术治疗效果及术后并发症的预防 枝江市人民医院 熊元 史冀鄂 摘要 目的 评价开放复位可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨手术治疗粉碎性跟骨骨折的临床疗效及术后并发症的预防和对策。 方法 2007年3月至2013年2月收治并获得随访的跟骨移位的关节内骨折17例，男14例，女3例，共19足；年龄28～62岁，平均34.2岁。单侧15例，双侧2例。其中高处坠落伤11例，车祸伤3例，挤压伤1例，其他伤2例。开放性骨折2足，闭合性骨折17足。骨折按Sanders骨折分型：Ⅲ型15足，Ⅳ型4足。手术均采用采用标准跟骨外侧延长“L”形切口，骨折复位后采用可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨。术后不行石膏外固定，早期行踝关节功能锻炼，骨折愈合后开始完全负重。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝与足功能评分评价足踝功能。 结果 随访时间8~25个月，平均随访12.2个月，无神经损伤及骨髓炎病例。3足切口愈合差并有钛板及螺钉外露，但经局部清创换药于4-10周后均愈合。1足因切口有皮肤坏死并钛板及螺钉外露，换药8周后无明显效果，行伤口局部清创+VSD+二期缝合，于12周时伤口完全愈合。末次随访时用美国足踝外科协会（AOFAS） 踝与后足评分系统评价为优8足，良4足，可5足，差2足，优良率为63.2%（12/19）。 结论 开放复位可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨手术治疗是治疗严重粉碎性骨折的良好方法。 关键词 跟骨 骨折 内固定 一期植骨 跟骨为最大的跗骨，承担全足重量的1/2。跟骨骨折是常见的跗骨损伤，占全身骨折的2%-3.6%[1]，其中75%的跟骨骨折为关节内骨折[2]。由于跟骨的解剖结构特殊、病理解剖复杂，故治疗效果一直不甚理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能。患者往往不得不长时间离开工作，长时间不能应付日常活动。文献报道它的预后一直不好，其原因与对其认识和影像学技术、手术技术的发展有很大关系[3]。目前，对跟骨骨折的治疗趋向于以手术治疗为主，特别是跟骨移位的关节内骨折[4-6]，采用切开复位内固定已逐渐成为共识。 本文回顾性分析通过传统的跟骨外侧扩大“L”形切口入路可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨手术治疗跟骨移位的关节内骨折患者的病例资料，探讨：1 跟骨粉碎性骨折手术治疗的疗效。2 术后相关并发症的预防以及对策。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院自2007年3月至2013年2月共采用开放复位可塑形跟骨钛板内固定结合部分一期植骨手术治疗17例跟骨关节内粉碎性骨折，取得了较满意的近期疗效，现报告如下： 本组17例，男14例，女3例，共19足；年龄28～62岁，平均34.2岁。单侧15例，双侧2例。其中高处坠落伤11例，车祸伤3例，挤压伤1例，其他伤2例。开放性骨折2足，闭合性骨折17足。所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及部分螺旋CT三维重建。根据Sanders跟骨骨折分型[7]：Ⅲ型15足，Ⅳ型4足。除开放骨折行急诊手术外，一般于骨折后5～7 天肿胀消退后进行手术。 1.2 手术方法 手术治疗方法：除开放骨折行急诊手术外，余均在伤后用厚棉垫加压包扎，并置于布朗氏架上抬高患肢，于5～7天左右进行手术。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，可加用脱水药物，手术延迟进行。单侧骨折取侧卧位，患足在上；双侧骨折取仰卧位。手术在止血带控制下进行。采用硬膜麻醉，单侧骨折取侧卧位，患足在上。双侧骨折取仰卧位或俯卧位，采用标准跟骨外侧延长“L”形切口，切口取圆弧形，使切口暴露好。自外踝尖上3~5 cm、腓骨缘后1~1.5 cm始，纵行向下，至足底外侧皮肤交接处转向前，达第5跖骨基底上缘，切开皮肤、皮下组织，勿行皮下剥离，尽可能避免破坏皮肤血运，避免用拉钩牵引皮肤，并减少皮肤坏死，切开时注意保护跟外侧动脉，腓肠外侧皮神经、腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向上剥离，达距骨下关节外、后缘，用3枚1.5 mm或2.0 mm克氏针分别钉入外踝、距骨颈、骰骨，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节，跟骰关节及跟骨后外侧。在尽量保持跟骨外侧壁骨块形态完整前提下，利用骨膜剥离器或克氏针撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块呈活页状分翻开，直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位;同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位;结合术前螺旋CT三维重建显示骨块易位情况术中C臂机透视，恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，恢复Bohler’s和Gissane’s角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨高度，对于骨缺损明显者，取自体髂骨或同种异体骨植骨，骨折复位满意者，用