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第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 Acid-Base Disturbances 主要内容 酸碱物质的来源及平衡调节 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱 判断酸碱平衡紊乱的方法 概念：酸碱平衡  机体处理酸碱物质的含量和比例，以维持PH值在恒定范围内的过程。 第一节 酸碱物质的来源及稳态 体液酸碱物质的来源 一、体液酸碱物质的来源 酸 碱 碱 二、酸碱平衡的调节 一、体液缓冲系统的调节 缓冲系统：由弱酸（缓冲酸）和其共扼碱构成的具 有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系。 一、体液缓冲系统的调节 碳酸氢盐缓冲系统特点： 1）可以缓冲所有固定酸，不能缓冲挥发酸。HCO3-+CO2≠ 2）缓冲能力强，是细胞外液含量最高的缓冲系统。 3）可进行开放性调节。 4）缓冲潜力大，能通过肺和肾对H2CO3 和HCO3-的调节进行补充和排出。 挥发酸的缓冲： 主要靠非碳酸氢盐缓冲系统。 特别是Hb-及HbO2-。 二、肺的调节 肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定 值得提出： CO2麻醉：PaCO2增加超过80mmHg以上时，呼吸中枢反而受到抑制，称CO2麻醉。 PaO2过低的对呼吸中枢的直接效应是抑制效应。 H+不易通过血脑屏障，中枢化学感受器更敏感， PaCO2升高或PH降低时，主要通过中枢调节。 特点： 发生迅速，数分钟之内即可达高峰。 受中枢、外周两方面调节。 只可对挥发酸起作用。 三、组织细胞的调节作用 组织细胞 组织细胞 四、肾脏的调节 肾脏通过排酸（H＋、固定酸）以及重吸收碱 （HCO3－ ）对酸碱平衡进行调节 近端肾小管泌H＋（Na＋— H ＋）远端肾单位泌H＋和HCO3－重吸收 尿的酸化 NH4＋的排出 总结： 血液缓冲系统：反应速度最迅速，但作用不易持久。 肺的调节：作用效能大，也很迅速。几分钟开始，30分钟达高峰，但不能缓冲固定酸。 细胞调节：细胞内液作用强于细胞外液，2-4小时发挥作用，但可引起血钾改变。 肾脏调节：作用慢，12-24小时发挥作用，但效率高，作用持久，对固定酸有重要作用。 第二节 反映酸碱平衡状 况的常用指标 pH值 概念： 酸中毒：PH降低 碱中毒：PH升高 代谢性：HCO3-改变 呼吸性：H2CO3改变 pH值和H＋离子浓度 动脉血CO2分压（PaCO2） 是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力（PaCO2） 标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 标准碳酸氢盐 （standard bicarbonate,SB） 实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB) 缓冲碱（buffer base,BB） 血液中一切具有缓冲作用负离子碱的总和。 碱剩余（base excess，BE） 在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至 pH7.40时所需的酸或碱的量 阴离子间隙（anion gap,AG） 血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值 第三节 单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 酸碱平衡紊乱的类型 pH＝ 代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 概念：血浆HCO3-原发性减少，pH下降 代酸的分类 AG增高型代酸（血氯正常） 代酸时机体的代偿调节 血液及细胞内的缓冲代偿调节作用 代酸的血液及细胞内的缓冲调节 血液的缓冲 代酸肺的调节 特点 代酸肾脏的代偿调节作用 加强泌H ＋ 、泌NH4＋，回吸收HCO3- 反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势 通过代偿调节，若能使NaHCO3/H2CO3的比值接 近 20：1，血液pH可在正常范围内，此时称为 代偿性代谢性酸中毒； 代酸对机体的影响 —主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响 防治的病理生理学基础： 防治原发病，去除病因。 碱性药物的使用： 轻症患者 口服NaHCO3 严重患者 静脉首选 NaHCO3，也可用乳酸钠，三羟甲基氨基甲烷（THAM） 原则：血气监护下分次补碱， 量宜小不宜大。 呼吸性酸中毒（respiratory acidosis） 概念：由于CO2排出障碍或CO2吸入过多， 使血浆中PaCO2原发性升高，导致pH下降 呼酸机体的代偿调节 急性呼酸 的代偿调节 急性呼酸的代偿调节 慢性呼酸的代偿调节 呼酸时常见指标的变化趋势 当 HCO3- / H2CO3 低于20：1时，pH 降低， 为失代偿性呼酸； 呼酸对机体的影响 受PaCO2升高的影响，主要对心血管