杜静芳左腓骨骨折规范.docVIP

姓名：杜景芳 住院号PAGE 15 住 院 病 历 姓名: 杜景芳 性别：男□女 eq \o\ac(□,√)未知□ 籍贯：吉林省舒兰市 民族：汉 出生地：舒兰市 婚姻：（已 eq \o\ac(□,√)未□丧偶□） 职业：农民 工作单位：无 年龄：67岁 住址：舒兰市新盛小区3号楼3-301 入院时间：2012年10月02日 病史记录时间：2012年10月02日 病史叙述者：（本人 eq \o\ac(□,√)家属代述□）（可靠 eq \o\ac(□,√)不可靠□（发病节气寒露后6天） 病 史 主 诉：右小腿疼痛，活动受限1小时。 现病史：该患于今日上午9时许在捡蘑菇时不慎滑倒，摔伤右小腿，当时即感右小腿疼痛，活动受限。急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“右胫骨粉碎性骨折”收入住院。病程中患者饮食尚可，二便如常。 既往史： 平素健康状况：良好 eq \o\ac(□,√) 一般□ 较差□ 疾病史：否认 传染病史：否认 预防接种史 ：否认 手术外伤及输血史:20个月前行左腓骨下段骨折切开复位内固定术 过敏史:否认。 个人史:出生于当地，否认疫水疫源地接受史。 嗜烟（无 eq \o\ac(□,√)已□约 年） 嗜酒（无 eq \o\ac(□,√)已□约 年） 婚育史: 已婚育4女1子 家族史：父母已故，否认家族性传染病及遗传病史。 上述内容已阅过，确认无误。 患者（或家属）签字: 年 月 曰 体格检查 T：36.7℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg -般状况 发育：不良□ 正常 eq \o\ac(□,√) 超常□ 营养：良好□ 中等 eq \o\ac(□,√) 不良□ 恶病质□ 表情：自如□ 痛苦 eq \o\ac(□,√) 忧虑□ 忧虑□ 恐惧□ 淡漠□ 体位：自如□ 被动 eq \o\ac(□,√) 强迫□ 查体: 合作 eq \o\ac(□,√) 不合作□ 欠合作□ 神志: 清楚 eq \o\ac(□,√) 嗜睡□ 昏睡□ 昏迷□ 呼吸:平稳 eq \o\ac(□,√)急促□深大□ 语言：流利 eq \o\ac(□,√)蹇涩□失语□不完全运动性失语□ 语声:有力 eq \o\ac(□,√)无力□ 皮肤粘膜色泽：正常 eq \o\ac(□,√) 潮红□ 苍白□ 紫绀□ 黄染□ 色素沉着□ 皮疹:无 eq \o\ac(□,√) 有□ 类型及分布： 皮下出血:无 eq \o\ac(□,√) 有□ 类型及分布： 毛发分布：正常 eq \o\ac(□,√) 多毛□ 稀疏□ 脱落□ 水肿：无 eq \o\ac(□,√) 有□ 部位及程度： 淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大 eq \o\ac(□,√) 肿大□部位及特点： 头面部 头颅：大小（正常 eq \o\ac(□,√)大□小□ 〉 畸形（无 eq \o\ac(□,√)尖颅□方颅□变形颅□〉 压痛 eq \o\ac(□,√)包块□凹陷□其它□部位〈左枕部 〉 眼：眼睑〔正常 eq \o\ac(□,√)水肿□下垂□倒睫□〉 结膜〔正常 eq \o\ac(□,√)充血□水肿□出血〉 巩膜〔有黄染□无黄染 eq \o\ac(□,√) 〉 双眼球活动（是 eq \o\ac(□,√)否□〕自如 角膜正常□浑浊（无 eq \o\ac(□,√)有□）（左□右□〉溃疡（无 eq \o\ac(□,√)有□〉（左□右□〉 瞳孔等圆 eq \o\ac(□,√)等大 eq \o\ac(□,√)不等□左□㎜右□㎜ 对光反射正常 eq \o\ac(□,√)迟钝(左□右□)消失（左□右□〉 耳： 耳廓（正常 eq \o\ac(□,√)畸形□〉外耳道分泌物（无 eq \o\ac(□,√)有□右□左□性质: 〉 鼻： 外形〈正常 eq \o\ac(□,√)异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质： 口腔: 唇（红润 eq \o\ac(□,√)发绀□苍白□疱疹□皲裂 〉 舌（伸出居中 eq \o\ac(□,√)偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉 牙龈（正常 eq \o