其他科室医院感染管理检查标准.2013.docVIP

检验科室 医院感染管理质量检查标准（100分） 项目 标准与要求 分值 扣分标准 组织制度 1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。 2.医院感染管理规章制度健全。 3.制定本科室医院感染管理工作制度，包括针对不同情况的消毒隔离措施、各种传染病职业暴露后的应急预案等，工作人员知晓并正确实施。 4.科室资料齐全，医院感染知识知晓。 15 1.制度、登记不全面扣1分/项。 2.回答不完善扣2 分/人次。 科室 布局 1.科室布局应符合国家颁布的实验室建设及生物安全管理要求，有明确的实验室生物安全等级标识，分区合理，分子生物学实验室、HIV初检实验室等应设立门禁识别装置。 2.有合格的流动水洗手设施及干手设施，配备洗眼器、冲淋装置等安全防护设施。 3.各类物品分区放置。 10 一项不符合要求扣1分。 消毒隔离 1.工作人员应按照生物安全要求，穿工作服、戴帽子口罩，必要时佩戴护目镜、面罩、手套，且一人一用一更换，更换时洗手。 2.做好诊疗环境如空气、物体表面及物品的消毒，被血液、体液污染时及时消毒。操作处置后进行严格终末消毒，消毒符合要求，有记录。 3.无过期无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等，储存、使用与存放符合要求。 4.静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。 5.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性注射器随用随开。碘伏、酒精等消毒液统一使用一次性小包装，注明开启时间，3天更换一次。大瓶碘伏每周更换一次，速干手消毒剂30天更换一次。无菌用水开启有效期≤24h（非静脉使用）。 6.重复使用的器具如玻璃滴管、玻璃棒、盛标本容器等用含有效氯2000mg/L浸泡2h后再清洗。 7.储存血液或检验用品的冰箱禁止存放其它物品，每周消毒一次。 8.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。 25 一项不符合要求扣1分. 医院 感染 监测 1.做好紫外线灯等空气消毒仪器设备使用、维护、保养、监测记录。 2.消毒剂配制、浓度监测有登记。 3.每月进行空气、物体表面、医务人员手、冰箱内壁进行细菌学监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。 4.做好医院感染微生物的培养，分离鉴定，药敏实验及特殊病原体耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，每季度向全院公布。 15 1.无监测资料不得分。 2.结果缺一项或不合格扣1分。 3.无总结分析扣2分。 手卫 生与防护 1.熟练掌握六步洗手法、洗手指征，手卫生知识知晓。 2.严格执行手卫生规范，按照洗手指征正确洗手，工作人员接触病人的血液、体液等必须戴手套，脱手套后要按六步洗手法洗手。 3.根据实验室生物安全情况做好个人防护，熟练使用洗眼器、喷淋装置。 4.感染性物质和有害物品处理符合有关制度和操作规程。 15 1. 回答不完善扣2 分/人次。 2.不符合要求扣1分/人次。 医疗 废物 管理 1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰,不得与生活垃圾混装,不得外溢、流失。针头、载玻片等按锐器处理。 2.医疗废物包装物及锐器收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清。 3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 4.医疗废物交接登记内容完善，资料齐全，保存3年。 15 1.不符合要求扣1分/项。 2.无交接记录不得分，记录不全扣1分/次。 3.医疗废物、不当按医院有关规定进行处理。 中心工作 服从医院感染管理的各种安排。 院感科的中心工作按时完成。 考试、培训到位。 5 手术室 医院感染管理质量检查标准（100分） 项目 标准与要求 分值 检查方法 扣分标准 组织制度 1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。 2.医院感染管理规章制度健全。 3.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施。 4.科室院感培训资料齐全，医院感染知识知晓。 5.每月进行院感质量检查有记录，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。 10 1.查看资料。 2.现场提问医务人员。 1.制度、登记不全面扣2分/项。 2.回答不完善扣2 分/人次。 科室 布局 1.科室按《医院手术部（室）管理规范》要求合理布局，分区明确、标识清楚。 2.有合格的外科手卫生设施及干手设施。 3.各类物品分区放置。 5 现场查看。 一项不符合要求扣1分。 人员物品管理 1.手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员不能戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲，不允许有自已的衣服外露。出入时应洗手。 2.严格控制进入手术室内的人员，参观人员必须经批准，并应控制人数（2-4人），按指定手术间参