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放射诊断报告规范探讨 放射诊断报告的重要性 是放射科医生的主要法律文件 体现放射科医生的诊断水平 是放射科科室管理水平的主要标志 放射诊断报告的原则 项目内容齐全 报告版面美观 征象描述准确 诊断依据充分 适应法律规定 满足临床需要 放射诊断报告的内容 一般信息：姓名、性别、年龄、住院号、检查序号、检查部位及方法、检查或报告日期、临床诊断 征象描述 诊断意见 签名 放射诊断报告的征象描述 征象描述是诊断意见的依据 征象描述的顺序 征象描述的内容 如何训练和提高征象描述的能力？ 放射诊断报告征象描述的顺序 按照解剖结构顺序 从外向内 从内向外 从重要到次要 先描述异常征象，再描述正常结构 放射诊断报告征象描述顺序举例 颅脑CT平扫 脑实质内未见异常密度病灶，双侧侧脑室及第三脑室对称性扩大，脑沟脑裂不宽，中线无移位。 颅脑CT平扫 双侧侧脑室及第三脑室对称性扩大，脑实质内未见异常密度病灶，脑沟脑裂不宽，中线无移位。 放射诊断报告征象描述的内容 检查部位和方法能够观察到的结构 检查部位相邻区域观察到的明显异常（写诊断意见时务必建议行有关相邻部位的检查） 胸部报告征象描述的内容 胸廓结构（对称否？胸壁软组织、骨结构） 胸膜情况 肺（肺纹理或血管、肺实质、肺门结构） 纵隔（气管、心脏大血管、淋巴结） 膈肌（位置、形态、肋膈角） 颅脑报告征象描述的内容 脑实质 脑室 脑沟裂 中线 头皮软组织 颅骨 上腹部诊断报告征象描述的内容 肝、胆、脾、胰、腹膜后 大小、位置、形态、边缘、密度 关节报告征象描述的内容 关节周围软组织（肌肉、肌间隙、韧带） 关节间隙或关节腔 关节面 关节临近骨质 正常胸部诊断报告模式 胸部后前位X线片 胸廓对称，胸壁软组织及骨性结构未见异常，胸膜无增厚，肺纹理无增多或紊乱，肺内未见活动病灶，肺门不大，气管居中，纵隔不宽，心脏大血管影未见异常，未见肿大淋巴结，膈肌位置正常，膈面光滑，肋膈角锐利。 胸部CT平扫 胸壁软组织及骨性结构未见异常，胸膜无增厚，肺血管影分布及走行未见异常，肺内未见异常密度病灶，心脏大血管影未见异常，纵隔内未见肿大淋巴结。 正常颅脑诊断报告模式 颅脑CT平扫 脑实质内未见异常密度病灶，脑室不大，脑沟脑裂不宽，中线无移位，颅骨无异常（外伤者）。 颅脑MR平扫 脑实质内未见异常信号病灶，脑室不大，脑沟脑裂不宽，中线无移位，脑干及小脑未见异常。 正常上腹部诊断报告模式 上腹部CT平扫 肝脏不大，边缘光滑，肝实质内未见异常密度病灶。胆囊壁不厚，胆囊内未见异常密度病变。脾脏和胰腺不大，密度正常。腹膜后未见肿大淋巴结。 正常关节诊断报告模式 左膝关节正侧位片 左膝关节关系正常，关节周围软组织不肿胀，关节间隙不窄，关节面光滑，关节邻近骨质未见明显异常。 左膝关节MR检查 左膝关节关系正常，关节周围软组织及韧带未见异常，关节腔及半月板内未见异常信号，关节邻近骨质未见异常信号。 异常病变的描述 全面：部位、数目、大小、形态、密度、 信号、边缘、内部特征、强化特点 准确 形象 从主要到次要 异常病变描述举例 CT平扫示左侧额叶有一12mm×15mm大小稍高密度的病灶，呈类圆形，边缘较光整，密度均匀，增强扫描呈显著均匀强化。 异常病变描述时应该注意的问题 对不完全确定的病变 可用“似有异常”描述，并建议行×××检查 不主张使用“征” 征象≠病理 在征象描述内通常不使用病理术语，如果直接使用病理术语需要有可靠的证据。 正确与错误描述举例 正确 病变内见斑片状高密度影，CT值86Hu（可能为出血）。 病变密度均匀，呈脑脊液密度。 错误 病变内见斑片状高密度出血。 病变为均匀低密度的脑脊液。 正确与错误描述举例 正确 CT平扫左额叶内见一3cm×5cm稍高密度肿块影。 错误 CT平扫左额叶内见一3cm×5cm稍高密度肿瘤。 特征性征象也可用病理术语 CT平扫示病变内可见团块状钙化，呈很高密度，CT值256Hu。 病变内见大