对4例陈旧性下尺桡关节脱位治疗体会.docVIP

对4例陈旧性下尺桡关节脱位治疗体会 　　摘要：目的 探讨陈旧性下尺桡关节脱位的治疗。方法 4例陈旧性下尺桡关节脱位患者均采用自体掌长肌腱移植重建加克氏针横向固定下尺桡关节，同时铺助长臂石膏托固定。结果 4例患者均获2年随访。4例患者疼痛均明显减轻，握力均较术前增加，旋转功能恢复正常。腕关节X线复查：下尺桡关节位置恢复正常。采用改良Mayo评分评估腕关节功能：术前平均70分，术后平均92分。患者对手术结果满意。结论 掌长肌腱移植重建铺助克氏针石膏托固定治疗陈旧性下尺桡关节脱位，术后腕关节功能改善明显，是一种较好的治疗手段。 　　关键词：下尺桡关节；脱位；掌长肌腱；重建 　　下尺桡关节是腕关节的组成部分，在腕关节和前臂旋转运动中发挥重要作用[1]。单纯下尺桡关节脱位在临床中少见，因此我们在临床工作中常容易忽视，以致延误治疗。我科自2010年1月～2012年6月利用自体掌长肌腱移植重建下尺桡韧带，并铺助克氏针石膏托固定治疗4例陈旧性下尺桡关节脱位患者，均获得满意疗效，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组4例，男2例，女2例，右手3例，左手1例。年龄20～45岁，平均32.5岁。患者都有外伤史，2例车祸，2例摔伤。4例患者均为背侧脱位。临床表现为腕关节持续疼痛，前臂旋转受限，标准X线正位片可看到下尺桡关节分离，侧位尺骨小头向尺背侧移位。CT重建可进一步明确诊断。 　　1.2方法 手术均采用仰卧位，臂丛阻滞麻醉，使用气囊止血带。首先于腕背第四、五伸肌鞘管间做纵行切口，循小指固有伸肌腱和伸指总肌腱之间显露尺桡关节背侧部分。再于腕掌侧、尺侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间做纵切口，循尺侧腕屈肌腱和指屈肌腱之间进入，切开部分旋前方肌肌腹，显露桡骨远端掌尺侧。同时切取掌长肌腱20cm备用。然后在桡骨远端尺背侧处，用直径3.2mm钻头，C臂机确认位置距月骨窝和乙状切迹关节面各6mm处，由背侧向掌侧钻孔，建立桡骨隧道。进一步显露尺骨茎突和尺骨颈尺侧，在透视下用4.0mm钻头在尺骨颈与尺骨茎突隐窝之间建立纵行隧道。细钢丝编织掌长肌腱两端，先自背侧传入桡骨隧道至掌侧，并将肌腱掌侧断端引至尺背侧，再将肌腱两端经尺骨隧道引出至尺骨颈处，将一端绕过尺骨颈前侧和尺侧伸肌腱鞘下方。前臂旋后位，完全复位下尺桡关节，拉紧掌长肌腱，用一枚直径1.5mm克氏针在尺骨远端约2.5cm处横向固定下尺桡关节。肌腱两端自身打结固定，并将剩余肌腱残端缝合固定在局部软组织上。冲洗切口后缝合。术后使用长臂石膏托固定肘关节屈曲90°位。4w后开始功能锻炼。 　　2 结果 　　本组4例患者术后均获2年随访。4例患者切口均一期愈合。术后腕疼痛均明显减轻，握力增加，旋转功能恢复正常，腕关节X线复查：下尺桡关节位置恢复正常。采用改良Mayo评分[2]评估腕关节功能：术前平均70分，术后平均92分。患者对手术结果满意。 　　3 讨论 　　下尺桡关节由桡骨远端乙状切迹和尺骨小头组成，两者曲率半径不完全匹配。因此，从骨性结构而言，下尺桡关节是一个不稳定关节[3]。其稳定性主要由周围软组织维持。软组织外在稳定系统包括骨间膜、尺侧腕伸肌鞘管、旋前方肌及尺侧腕伸肌；内在稳定系统主要是远尺桡掌背侧韧带[4]。下尺桡关节脱位，主要是远尺桡关节掌背侧韧带损伤后导致。 　　单纯下尺桡关节脱位在临床中较少见，因此许多临床医生对本病缺乏足够认识，造成对该病的误诊误治。本组病例中，2例是因复合伤延误诊治，而另2例摔伤患者是漏诊导致。因此我们除需要提高对该病的认识外，在临床工作中要认真仔细。对下尺桡关节脱位的诊断，首先要明确腕部有外伤史，并认真进行物理学检查，包括应力试验、琴键征、撑床试验及尺侧鼻咽窝处有无压痛等，这些物理检查被称作是诊断金标准[5]。接着完善腕关节X线片检查，X线检查需注意正位下尺桡关节间隙有无增宽、分离，侧位上需注意尺骨头有无向背侧或掌侧移位。对X线片诊断仍有疑问时，我们会进一步完善腕关节CT重建和MRI，以进一步明确诊断。 　　认识了病因，明确了诊断，接下来就是治疗。我们认为：对该病，我们因尽可能做到早期诊断，以便及时复位，给予长臂管型石膏固定治疗，背侧脱位者，于旋后位固定，掌侧脱位者，于旋前位固定。对于病程超过3w以上病例，保守治疗复发率高，即便行复位后克氏针固定，但拔除后仍然脱位。也有多种手术方式报道，如尺骨远端切除术、尺骨假关节成形术、肌腱转位重建术、旋前方肌骨膜瓣转位术。各自有各自优缺点，而且并不能达到满意的手术效果。本组病例，我们采用自体掌长肌腱移植重建下尺桡韧带，并铺助克氏针石膏托固定治疗陈旧性下尺桡关节脱位，通过临床随访， 4例患者腕关节疼痛均明显减轻，握力均较术前增加，旋转功能恢复正常。患者对手术结果满意。 　　综上所述，掌长肌腱移植重建铺助克氏