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骨科前十位病种诊疗指南 腰椎间盘突出症 【 病史采集 】 1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。 2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。 3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。 4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。 【 体格检查 】 1．腰椎侧凸。 2．腰部活动受限。 3．压痛及骶棘肌痉挛。 4．直腿抬高试验及加强试验阳性。 5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。 6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。 7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。 【 辅助检查 】 1 摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。 2 手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系心电图、B超、有必要时行风湿三项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。 3术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。 【 诊断及分型 】 根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。 常见分型： 1．膨隆型。 2．突出型。 3．脱垂游离型。 4．Schmorl结节及经骨突出型。 【 鉴别诊断 】 1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别 （1） 腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。 （2） 腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。 （3） 第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。 （4） 椎弓根峡部不连。 （5） 脊椎滑脱：从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。 2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 （1） 神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。 （2） 椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。 3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 （1） 梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。 （2） 盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。 【 治疗原则 】 绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。 1. 非手术治疗 （1） 卧床休息：必须坚持３周以上，之后带腰围起床作适度的活动。 （2） 持续牵引。 （3） 理疗。 （4） 可选择使用改善神经血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽）1种治疗。 2. 手术治疗 （1） 目的：解除压迫。 （2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。 常见术式： 1） 椎板开窗椎间盘摘除术。 2） 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。 （3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。 （4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。 （5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。 (7) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。 (8) 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。 (9) 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。 （10）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。 【 疗效及出院标准 】 1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。 2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。 骨性关节炎 【 病史采集 】 1. 多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。 2. 多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到关节疼痛。 3. 呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。 【