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沭阳中山医院二级综合医院评审(第二阶段)自评自查汇总 第五章护理管理与质量持续改进 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 C 第一季度无分管院长参加护理质量管理委员会会议记录 近期召开，补充资料 4 护理部 王婧 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划，年度计划和年度总结。 C 临床护理人员对护理工作年度计划知晓率低 科内加强培训 3月20日 临床各护理单元 护士长 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系 A 达到 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 A 可达到 5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式。明确临床护理内涵及工作规范。 B 可达到 5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 C 护理人员不知晓护理管理目标和质量指控指标 1、科室组织学习 3 护理部 各科护士长 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 A 达到 科室培训考核 3 各护理单元 护士长 5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 B 可达到 5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 B 可达到 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 C 护士知晓率低 1、加大培训 2、反复提问 3 各护理单元 护士长 5.2.1.1 有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 B 可达到 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 整改 任部门 责任人 5.2.1.2 对各级护士资质进行严格审核。 B 可达到 5.2.1.3 有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（重点是“合同制”管理的护士） C 1、聘用人员对资质与履职要求知晓率不够 到院办复印一份科室 备用，组织学习相关 3月22日 护理部 王婧 文件内容 5.2.1.4 有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 C 护理人员社会保险信息见财务科 与财务科协调复印一份 3月22日 护理部 王婧 5.2.1.5 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 A 达到 5.2.2.1 有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。 A 可达到 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 B 可达到 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.2.3.1 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 C 无职称聘任制度 与院办协助完成按职称考评聘任，合理调配护士 3 护理部 王婧 5.2.3.2 对护理人力资源实行弹性调配。 A 可达到 5.2.4.1 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。 B 可达到 5.2.5.1 有护士在职培训和考评。 B 可达到 5.2.5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。 B 可达到 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 A 达到 评审 标准 检查 结果 现在情况及存 在的主要差距 整改措施 及建议 整改 时间 整改责 任部门 整改 责任人 5.3.2.1 依据《护理条例》、《综合医院分级护理指导原则》