江西异常反应补偿病例资料审核记录表.docxVIP

江西省异常反应补偿病例资料审核记录表 基本信息 补偿资料 页码 姓名 　 ?补偿申请表原件 　 性别 　 ?诊断结论书原件 　 出生日期 　 ?市级审核意见书原件 　 疫苗名称 1． ?补偿费用计算清单 　 2． ?费用票据原件 　 3． ?病历复印件 　 接种日期 　 ?接种证复印件 　 最终临床诊断 　 　　 ?户口本复印件； 　 ?监护人身份证复印件。 　 审核级别 审核内容 如否，请详细描述审核意见 市级 1.补偿资料是否齐全？ ?是 ?否 　 2.补偿资料是否规范？ ?是 ?否 　 3.补偿票据是否正规，且符合《补偿办法》规定？ ?是 ?否 　 4.补偿金额是否正确？ ?是 ?否 　 审核人： 联系方式： 上报日期： 省级 1.补偿资料是否齐全？ ?是 ?否 　 2.补偿资料是否规范？ ?是 ?否 　 3.补偿票据是否正规，且符合《补偿办法》规定？ ?是 ?否 　 4.补偿金额是否正确？ ?是 ?否 　 审核人： 联系方式： 审核日期： 填写说明： 1.基本信息：如实填写基本信息栏中信息，基本信息栏填写的信息要与AEFI报告卡、调查报告、调查诊断结论书一致。 2.补偿资料：县级对照此表收集补偿必须的八类资料，收集全后在此表中该项资料名称前的?中√，待八类资料收齐齐全、审核后，上报至市级，市级收到县级提供的补偿资料，进行审核，审核确定后，出据市级审核意见书原件，按照此表的先后顺序将资料统一编页码，并将各类资料相应的页码范围填写到“页码”栏内。 3.审核注意事项： 3.1“补偿资料是否齐全”主要审核该补偿病例的九大类资料是否都收集到。 3.2“补偿资料是否规范”主要审核①补偿资料是否按顺序整理、统一编页码；②补偿申请表是否是新表；③诊断结论书是否是异常反应专家组盖章；④补偿费用计算清单是否是住院先后顺序填写；⑤如病例转外省医院治疗，是否有《转诊转院申请表》；⑥费用票据粘贴顺序是否与补偿费用计算清单一致；⑦补偿票据是否平铺粘贴，且每页是否有该页票据金额小计；⑧每次住院的费用票据粘贴顺序是否按医疗费用、交通费用、陪护费顺序粘贴；⑨病例复印件要齐全，包括出入院小结、医嘱、检查等。 3.3“补偿票据是否正规，符合《补偿办法》规定”主查审核①票据是否是原始票据，如新农合已经报销，附发票或报帐单复印件和当地新农合机构报销证明；②票据以正规机打发票为准，如为其它发票需做说明；③票据的日期与就诊、住院日期的逻辑关系。 3.4“补偿金额是否正确”主要审核：①陪护误工费是否用的是最新江西省统计年鉴数据。 3.5异常反应病例补偿资料采用逐级审核的方式进行，县级审核人员向市级上报补偿资料前，应按此档案表填写要求进行审核；市级按此表审核内容进行审核，并将审核意见详细记录在审核意见中，以书面的形式反馈至县级；省级审核与市级相同。  附件2 江西省预防接种异常反应补偿申请表 申请单位 (县级卫生行政部门) 申请时间 受种者姓名 性 别 居民身份证号 法定监护人姓名 性 别 居民身份证号 县级以上预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断结论或设区市以上医学会鉴定结论 申请补偿金额 医疗费用（元） ￥ 陪护误工费（元） ￥ 交通费（元） ￥ 合计 (元) ￥ 受种人或其监护人意见 受种人或其监护人签字： 年 月 日 县级卫生行政部门意见 医疗费用（元） ￥ 陪护误工费（元） ￥ 交通费（元） ￥ 合计 (元) ￥ 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 县级财政部门意见 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 市级卫生行政部门意见 医疗费用（元） ￥ 陪护误工费（元） ￥ 交通费（元） ￥ 合计 (元) ￥ 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 市级财政部门意见 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 省级预防接种异常反应调查诊断专家组意见 医疗费用（元） ￥ 陪护误工费（元） ￥ 交通费（元） ￥ 合计 (元) ￥ 审核人签字： 单位盖章 组长签字: 年 月 日 省卫生厅审核意见 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 省财政厅审核意见 审核人签字： 单位盖章 负责人签字: 年 月 日 *所附材料：1、受种者补偿申请；2、受种者身份证明文件复印