受 限 空 间 安 全 作 业 证 SKZ第 号.docVIP

PAGE 受 限 空 间 安 全 作 业 证 SKZ第 号 交出方项目栏 申请车间 作业单位 受限空间名称 作业地点 作业内容 有效期限 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 可能涉及的物质 □氯气 □氢气 □烧碱 □氯化氢 □盐酸 □次氯酸钠 □电石 □乙炔 □氯乙烯 □光气 □CO □甲苯 □硝酸 □硫酸 □MNT □DNT □MTD □OTD □ODCB □TDI □乙二醇 □甲醇 □双氧水 □氮气 □蒸汽 □其他： 可能存在的危害 □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电 □泄漏 □窒息 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 □其他： 安全措施 □停止传送 □断开或盲板隔离 □设置警戒 □吹扫置换 □分析合格 □断开电路 □防爆设备、工具 □照明的安全电压 □绝缘工具 □灭火器 □现场监护 □附近无危险作业 □其他措施： 本人已确认现场所有条件都满足要求，同意交出并进行作业。 作业点负责人： 年 月 日 时 分 本人已阅读作业证并确认现场所有条件都满足要求，同意受限空间作业，并承诺坚守现场。 现场监护人： 年 月 日 时 分 作业方项目栏 安全措施 □通风设施、灭火器 □防尘面具、橡胶手套 □工具、照明的安全电压 □连在入口点的救生索 □检测仪、通讯设备 □现场监护 □其他措施： 本人在作业开始前，已经对照上述安全措施进行了确认，因此我进行作业。 作业人员： 年 月 日 时 分 本人已阅读作业证并确认现场所有条件都满足要求，同意受限空间作业，并承诺坚守现场。 作业单位监护人： 年 月 日 时 分 本人已对现场安全措施进行了检查，符合受限空间作业相关要求，因此我同意作业。 作业单位负责人： 年 月 日 时 分 采样分析 采样部位（ ） 取样时间 氧气检测浓度（标准：18-21%） 可燃气体LEL浓度（%） 有毒气体浓度（mg/m3） 本人对分析结果负责。 分析人员签字： 本人已同作业单位（人员）对现场安全措施进行了检查，符合受限空间作业相关要求，因此我同意作业。 安全员（审核）： 年 月 日 时 分 H S E部（审核）： 年 月 日 时 分 车间主任（审批）： 年 月 日 时 分 作业结束 交出验收 作业点负责人： 年 月 日 时 分 作业单位负责人： 年 月 日 时 分 福建省丝丝丝股份有限公司 HSE部