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附件二：统计要求及表格 一、统计范围和目的 以医保报销范围内的化药（含生物制品）和中成药为重点，中药饮片、自费药品和院内制剂单独统计。 通过测算，了解2012年度二、三级医院配备2012年版国家基本药物目录的品种（剂型、规格）比例和销售额比例。具体包括： （一）基本药物品种（剂型、规格）配备的比例。 1.医院配备基本药物品种（剂型、规格）数量占医院所有药品品种（剂型、规格）数的比例。 2.医院配备基本药物品种（剂型、规格）数量占2012年版国家基本药物目录药品品种（剂型、规格）数量和比例。 （二）基本药物销售额（含单独定价）占药品销售总额的比例。 1.基本药物销售额（含单独定价），是指纳入2012年版国家基本药物目录标准化剂型、规格，符合零售指导价的药品销售额与单独定价的药品销售额之和。（下同） 药品销售总额=医保报销范围内的化药和中成药费用+中药饮片费用+自费药品费用+院内制剂费用。（下同） （三）基本药物销售额（含单独定价）占医保报销范围内药品销售总额的比例。 医保报销范围内药品销售总额=医保报销范围内的化药和中成药费用+中药饮片费用。（中药饮片全部作为基本药物统计，下同） （四）基本药物销售额（不含单独定价）占药品销售总额的比例。 基本药物销售额（不含单独定价），是指纳入2012年版国家基本药物目录标准化剂型、规格，符合零售指导价的药品销售额，不含单独定价的药品销售额。（下同） （五）基本药物销售额（不含单独定价）占医保报销范围内药品销售总额的比例。 二、医保报销范围内化药和中成药的品种（剂型、规格）数量统计指标（不含自费药品和院内制剂） 对于2012年版国家基本药物目录中未明确标准剂型、规格的品种，其通用名称对应的所有剂型、规格均按基本药物统计。 （一）医院配备全部药品的品种、剂型、规格数量（不含自费药品和院内制剂）。 1.医院全部药品的品种数量（按药品通用名称）：_______个[C1]。其中，化药个，中成药个。 2.医院全部药品的剂型数量（每个品种对应的所有剂型累加）：_______个[D1]。其中，化药个，中成药个。 3.医院全部药品的规格数量（每个剂型对应的所有规格累加）：_______个[E1]。其中，化药个，中成药个。 （二）医院配备2012年版国家基本药物目录中药品的品种、剂型、规格数量及比例。 1.国家基本药物（按药品通用名称）_______个品种[C2]（化药个，中成药个），占医院全部药品品种总数的_______%。 2. 国家基本药物（按药品通用名称）对应的所有剂型共计_______个[D2]（化药个，中成药个），占医院全部药品剂型总数[D1]的_______%。其中，配备2012年版国家基本药物目录标准化的剂型_______个[D3]（化药个，中成药个），占国家基本药物（按药品通用名称）对应的所有剂型总数的_______%。 3. 国家基本药物品种（按药品通用名称）对应的所有规格共计_______个[E2]（化药个，中成药个），占医院全部药品规格总数[E1]的_______%。其中，配备2012年版国家基本药物目录标准化的规格_______个[E3]（化药个，中成药个），占国家基本药物品种对应的所有规格总数[E2]的______%。 三、2012年度医保报销范围内化药和中成药销售额统计指标 （一）医院全部药品的销售总额：_______万元（化药万元，中成药万元）。 其中，符合零售指导价药品的销售额_______万元（化药万元，中成药万元），单独定价药品的销售额_______万元（化药万元，中成药万元）。 （二）按药品通用名称统计，国家基本药物的销售额_______万元（化药万元，中成药万元）。 其中，符合零售指导价药品的销售额_______万元（化药万元，中成药万元），单独定价药品的销售额_______万元（化药万元，中成药万元）。 （三）按2012年版国家基本药物目录标准化的剂型和规格[I]统计，国家基本药物的销售额：_______万元。 其中，符合零售指导价药品的销售额_______万元（化药万元，中成药万元），单独定价药品的销售额_______万元（化药万元，中成药万元）。 四、中药饮片统计指标 品种______个；销售额_______万元。 五、自费药品统计指标 品种______个；销售额_______万元。 六、院内制剂药品统计指标 品种______个；销售额_______万元。 七、请将以上统计指标按附表格式汇总，并分类计算2012年度二、三级医院配备2012年版国家基本药物目录的品种（剂型、规格）比例和销售额比例。 对于医院配备2012年版国家基本药物目录中未明确标准剂型、规格的品种以及自费药品和院内制剂，请另附包括品种、剂型、规格等内容的清单。 附表： 医院2012年度药品使用情况