《诊断学》 第2讲 视诊.pdfVIP

第二节 视诊 进行腹部视诊前，嘱患者排空膀胱，取低枕仰卧位，两 手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨 联合，躯体其他部分应遮盖，暴露时间不宜过长，以免腹部 受凉引起不适。光线宜充足而柔和，从前侧方射入视野，有 利于观察腹部表面的器官轮廓、肿块、肠型和蠕动波等，医 生应站立于患者右侧，按一定顺序自上而下地观察腹部，有 时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者应将视线降低至腹平 面，从侧面呈切线方向进行观察。 腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动，腹壁皮肤， 腹壁静脉，胃肠型和蠕动波以及疝等。 一、腹部外形 应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹 陷，有腹水或腹部肿块时，还应测量腹围的大小。 健康正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联 合同一平面或略为低凹，称为腹部平坦，坐起时脐以下部分 稍前凸。肥胖者或小儿 （尤其餐后）腹部外形较饱满，前腹 壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及 老年人，因腹壁皮下脂肪较少，腹部下陷，前腹壁稍低于肋 缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平，这些都属于正常腹部 外形。 （一）腹部膨隆 1 平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈 凸起状，称腹部膨隆 （abdominal distension ），可因生理状况 如肥胖、妊娠、或病理状况如腹水、腹内积气、巨大肿瘤等 引起，因情况不同又可表现为： 1．全腹膨隆 弥漫性膨隆之腹部呈球形或椭圆形，除因 肥胖、腹壁皮下脂肪明显增多，脐凹陷外，因腹腔内容物增 多所致者腹壁无增厚，腹压影响使脐突出。常见于下列情况： （1）腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹水 （ascites ）。平 卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹部明显膨出 扁而宽，称为蛙腹 （frog belly ）。侧卧或坐位时，因液体移动 而使腹下部膨出。常见于肝硬化门静脉高压症，腹水量多致 腹压增高，此时可使脐部突出。亦可见于心力衰竭、缩窄性 心包炎、腹膜癌转移 （肝癌、卵巢癌多见）、肾病综合征、胰 源性腹水或结核性腹膜炎等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹 部常呈尖凸型，称为尖腹 （apical belly ）。 （2 ）腹内积气：腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引 起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，变动体 位时其形状无明显改变，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻 痹。 积气在腹腔内，称为气腹 （pneumoperitoneum），见于胃 肠穿孔或治疗性人工气腹，前者常伴有不同程度的腹膜炎。 （3 ）腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎 2 瘤等，亦可引起全腹膨隆。 当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。 方法为让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周 长即为腹围 （脐周腹围），通常以厘米为单位，还可以测其腹 部最大周长 （最大腹围），同时记录。定期在同样条件下测量 比较，可以观察腹腔内容物 （如腹水）的变化。 2．局部膨隆 腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内 肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。 视诊时应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随体 位而改变，有无搏动等。脏器肿大一般都在该脏器所在部位， 并保持该脏器的外形特征。 上腹中部膨隆常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张 （如幽 门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等。右上腹膨隆常见于肝 大 （肿瘤、脓肿、淤血等），胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤等。左 上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。腰部膨隆 见于多囊肾，巨大肾上腺肿瘤，肾盂大量积水或积脓。脐部 膨隆常因脐疝、腹部炎症性肿块（如结核性腹膜炎致肠粘连） 引起。下腹膨隆常见于子宫增大 （妊娠、子宫肌瘤等），膀胱 胀大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆常见于回盲部结 核或肿瘤、Crohn 病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆见于降结 肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。此外还可因游走 下垂的肾脏或女性患者的卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。 3 有时局部