从医疗纠纷反思择期手术“麻醉时机”(医学课件).pptVIP

临床纠纷病例启示 ○麻醉和手术:常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间2h. ○术毕异常: ◎术毕清醒,但反应差;拔管后轻度吞咽困难,2min后出现喉痉挛,即清除分泌物+ 加压给氧+肌松药,30min后患者清醒→无异常→送入ICU ◎患者30min后出现缺氧和CO2 蓄积→拔管过早→面罩加压给氧→随后患者 出现显著震颤,肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失→恶性高热？ ○抢救:对症性抢救措施，48h后稳定→但患者家属在抢救期间拒绝交钱 ○诊断：神经安定药恶性综合征(NMS) ⊙麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年) ⊙术前停用左旋多巴+安坦(术前两天停药) ⊙术毕吞咽困难、术后通气量不足(吞咽肌和呼吸肌强直和运动障碍！) ⊙停药48h后先出现锥体外系的震颤和强直→高热、心律失常+CPK升高15倍等 ⊙抢救治疗有效！？？？ ●纠纷:⊙家属:如何解释病人的危急状态？麻醉和ICU有何差错？ ⊙医院:◎因心律失常停用左旋多巴没错！ ◎停用左旋多巴出现NMS是并发症！ ◆专家意见： ◇手术的适应症和操作正确！麻醉方法和急救处理正确！ ◇次要责任:①麻醉前停用美多巴是导致NMS直接原因！ ②未告知停用美多巴导致NMS的风险！ ◆该类择期手术的麻醉思考　 ●原则上继续帕金森氏综合征治疗用药(不停用！) ○保持稳定的血药浓度→防治吞咽肌及呼吸机的功能障碍(震颤和强直！) ○防止NMS的发生！ ●推荐术中和术后追加左旋多巴 ○左旋多巴t1/2/的半衰期极短(一般2~3h)→可出现呼吸肌运动障碍和强直 ○术中和术毕每3~4h鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦 ○神经安定药恶性综合征(NMS) ⊙一种药物特异质反应 ⊙诱发药物:◎抗精神病药物(中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶、胃复安) ◎停用中枢多巴胺激动或补充药(左旋多巴、安坦) ⊙机制：多巴胺是体温调节中枢与线状运动通路之间的神经递质 ⊙临床表现: ◎椎体外系症状(震颤和肌强直加重！) ◎高热 ◎心血管系统：高血压或/和心律失常 ◎意识障碍 ◎CPK显著升高 ☆1984年报道：死亡率于为10% ☆1989年报道：同时并存肌红蛋白血症和肾功能衰竭→死亡率更高！ ●男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗. ○现病史:3天前因劳动时突然晕倒导致左股骨干骨折.近5年来劳累后偶感胸 闷、气短，休息后好转，未做检查;进食差,睡眠无异常. ○既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统疾病. ○麻醉前访视:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心脏听诊心尖部收缩期杂 音, ECG显示左室高电压、T波地平(请结合临床！)，血凝血功能 和生化以及血常规无异常. ◆晕厥 ○硬膜外麻醉:常规穿刺和麻醉平面T8~S5 ○异常:硬膜外追加剂量2%lidocaine10ml5min后,BP下降至70/50mmHg,P110次/min , 病人诉心慌→加快输液+麻黄碱10mmHg→血压无明显升高后静注多巴胺2mg +西地兰0.2mg→胸闷、呼吸急促→ECG示室性心动过速？(150次/min)→ BP60/40mmHg+意识消失→紧急插管+多巴胺→心脏骤停 ○抢救:心肺脑复苏→1.5h后放弃抢救. ●严重纠纷:⊙家属:麻醉事故！(病人进手术室时好好的+手术未做) ⊙医院:◎麻醉选择和实施无差错！ ◎猝死！(麻醉意外！) ◆尸检:肥厚性心肌病！ ◆专家意见:◇手术的适应症和麻醉方法选择正确！ ◇主要责任:①麻醉前评估和准备