浅论神经内科随笔.pdf

第一讲 神经内科随笔（1）-格林-巴利综合征治疗中的“第22条军规” “在军队中要想不上战场只有让医生证明你疯了，要让医生诊断你必须提出申请，而提这种 申请意味着你怕死，也就是你没疯。” －－《Catch-22》 “Catch-22”这一著名的”悖论“在医学中无处不在，经常让医生里外不是人，此处仅以神 经科的格林-巴利综合征为例和各位战友“浅论”一下。 格林-巴利综合征（GBS）是神经科疾病中相对常见的疾病，若严格按照医学流程，其治疗应 该在诊断明确之后实施，但实际情况是等诊断能够明确时最佳治疗时机已过，部分病人可能 已不需要治疗，这就是一个与“Catch-22”相似的“悖论”。 众所周知，GBS发病之初主要表现为急性起病的四肢无力，伴或不伴感觉障碍、构音不清、 吞咽困难或视物成双，此时对GBS确诊有直接决定意义的诸多检查，包括脑脊液蛋白-细胞 分离或肌电图都可能没有任何提示意义。 医生面临的问题来了，是等待诊断证据还是按拟诊给予治疗方案。大多数医生应该不会机械 到等2周后所有指标都明显指向GBS时才会给予相应的治疗，都会积极地按拟诊给予治疗方 案。“Catch-22”的死循环似乎就此轻易打破，然而，如果医生在诊断时如果有所偏差或在 治疗中出现其他意想不到的严重问题，家属或社会舆论是否会给予充分的理解呢？恐怕就未 必了，很多人就会跳出来叫嚣，连诊断都不肯定就直接上了治疗，医生还有没有医德？ 疾病是纷繁复杂的，它与经典的“科学”并非同义词，对于人类而言，医生对疾病的了解一 直是在不确定中遵循些许理性，不可能达到“庙算无遗”的迷信境界。因此误诊是肯定存在 的，急性期的GBS会和中毒性周围神经病、高颈段脊髓炎、脑干脑炎、后循环脑梗塞甚至重 症肌无力相混淆，而病人的重症又会限制一些排除性检查的进行，因此要在 GBS早期100% 明确诊断有一定困难。 让我们回到决策的另一极，那就是等一周后病人的具有诊断提示性的检查（脑脊液和肌电图） 有了提示性的结果，再对病人实施相应治疗。此时医生又会面临更严峻的问题，从专业角度 而言，GBS是越早治疗越好，治疗延持会造成病期延长和其他相关并发症发生的概率增高； 而从家属方面而言，他们会认为病人病情日益恶化而医生无动于衷，由此使得医生面临巨大 的压力。 如何突破这一“悖论”，除了医生加强专业技术修养外，更重要的是社会和舆论导向必需清 楚地认识到医学的复杂性和多变性，给予医生一定变通的空间，对一些与责任无关的意外事 件多些宽容，毕竟“治病”不像修机器那么简单。只有这样，才能解除在 GBS治疗中的 “Catch-22”这一死循环。 末了，环顾一下现下的医疗环境，方才落笔的豪情顿失，希望归希望，现实是现实，也许我 们这些从医者还得在这条或明或暗的不归路上走完一生的时间。 第二讲 神经内科随笔（2）-将左膀（经验医学）和右臂（循证医学）练就“双手互搏”神 技的梦想 “周伯通兴致勃勃，一等郭靖喘息已定，当即将双手互搏的功夫教他。这门本事可比空明拳 又难了几分。” ――《射雕英雄传十七回》 双手互搏是金庸武侠世界里的克敌神功，周伯通可以左手打空明拳，右手打全真派掌法，应 用自如，天下无敌。作为神经科医生，循证医学和经验医学是我们诊治病人的左膀右臂，如 何能够将两者优化整合，灵活应用，就是我们在医学世界里追求的“双手互搏”神技，可达 到不伤自己和病人，只伤疾病！然而，这只是一个梦想而已，要想达到这一境界，大概也只 能停留在丁香园的纸上谈兵了！ 经验医学伴随了医学发展的整个历程，功不可没，但缺点也是非常明显的，最大的问题是缺 乏全局观和整体论，不容易传授，也不容易推广，不符合近代西方科学的精髓。但经验医学 的灵活性和注重个体化是其永远存在的理由和根源，也是循证医学的原生态和革新动力。 循证医学的出现无疑是临床医学发展的重大进步，但一直被人诟病不断。首先，循证医学试 图寻找普遍规律，从而将证据应用于个体，但它违反“每个病人都不一样”这一绝对真理的 先天不足注定使它饱受争议。根据循证医学制定的指南被嘲笑为“菜单式医疗”，即忽略个 体的特殊性，都采用同量同质治疗，既机械死板又抹杀创新医疗。比如缺血性卒中的二级预 防，现在循证医学都推荐阿司匹林或氯吡格雷，但不同的TOAST分型难道治疗都是一样的 么？现有证据仅能表明心源栓塞型的二级预防不同于其他型，但大动脉粥样硬化型、小动脉 闭塞型和不明原因型的二级预防难道都全一样么？ 其次，循证医学的证据需要来源于大规模的临床调查或试验，多发病还好，但少见病病人数 量少，很难组织高质量的临床试验，由此不太可能获得循证医学证据，还是得以经验医学为 主（现在循证医学也在不断使用延伸