网站大量收购闲置独家精品文档,联系QQ:2885784924

[医学]怎样写好病程记录.pptVIP

  1. 1、本文档共91页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
  5. 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
  6. 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们
  7. 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
  8. 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
病历是什么? 《病历管理规定》第二条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时,病历又是“法律文书” 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 2008-01-01 11:05:15 首次病程记录 ID号 姓名:尤礼貌 性别: 女 年龄:45岁 入院日期:2008年01月01日 患者以“间歇性右上腹胀痛3年,发热、黄染伴上腹痛加重3天”急诊入院。患者于2005年2月开始出现右上腹胀痛,伴右侧肩背部疼痛,持续时间约1-2小时,无明显发热及黄疽,夜间疼痛多见,与进油腻食物有关。每1-2个月发作1次,能自行缓解。当时外院腹部超声检查示“慢性胆囊炎,胆囊结石多发”,服用消炎利胆药物有效。2007年12月28日突发右上腹胀痛,伴右肩部疼痛,皮肤及巩膜逐渐黄染,体温39C°,伴恶心及呕吐,呕吐物系胃内容物,小便呈浓茶色,伴陶土样大便。外院腹部超声检查发现 “慢性胆囊炎,胆囊结石多发,胆总管扩张”,给予抗菌输液及解痉止痛药物后,腹部疼痛轻度缓解。我院MRCP检查发现“急性胆囊炎,胆囊结石多发,胆总管结石,肝内外胆管扩张”。血常规检查提示WBC计数升高。急诊以“梗阻性黄疽,急性胆管炎,急性胆囊炎,胆总管结石,胆囊结石”收住。入院查体:体温38C° ,脉搏90次/分,呼吸28次/分,血压120/76mmHg。急性病面容,皮肤中度黄染,巩膜重度黄染,全身表浅淋巴结未触及肿大,双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音,各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹式呼吸减弱,右上腹明显压痛,伴轻度肌紧张及反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋缘下未触及, Murphy征阳性。无移动性浊音。肝浊音界正常,肝区轻叩痛,胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。 病例特点: 1、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3年,伴右侧肩背部疼痛,厌油腻食物,腹部症状夜间多发,腹痛1-7小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现慢性胆囊炎,胆囊结石多发。 2、近3天黄疽、发热及上腹痛,伴恶心、呕吐,小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎,胆囊结石多发,胆总管扩张”。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。 3、查体发现:体温38C°,脉搏90次/分。全身皮肤中度黄染,巩膜重度黄染,右上腹压痛明显,伴轻度肌紧张及反跳痛,Murphy征阳性。肝区轻叩痛,胆囊区明显叩击痛。 4、我院MRCP检查提示急性胆囊炎,胆囊结石多发,胆总管结石,肝内外胆管扩张。血常规示:白细胞12·0X109。几,中性粒细胞0·89。 初步诊断: 1、急性胆管炎; 2、胆总管结石; 3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。 诊断依据: 1、间歇性右上腹胀痛3年,既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎,胆囊结石多发”。 2、黄疽、发热及上腹痛3天,呈典型的急性胆智炎三联征。体检发现:体温38C° ,巩膜及皮肤黄染,右上腹明显压痛,伴轻度肌紧张及反跳痛,Murphy征阳性。血常规白细胞计数明显升高。 3、MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎,胆囊结石多发,胆总管结石,肝内外胆管扩张”。 4、家族中有类似疾病史。 鉴别诊断: 1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食,无饮食不洁丈。未使用特殊药物。入院前肝炎系列检查均为阴性,肝功能检查发现总胆红素明显升高,以直接胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素 3+。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管扩张。同时患者高热、白细胞计数明显升高,表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性黄疽。 2、溶血性贫血:该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症,可并发胆石症和肝功能损害等表现。常见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、红细胞酶缺陷溶血性贫血等。患者尽管出现黄疸,但未出现贫血,无肝脾明显肿大表现,无血红蛋白尿。所以目前暂不考虑溶血性贪此。 3、壶腹部周围恶性肿瘤:也括胰头肿瘤、胆总管下段肿瘤、壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤。主要表现为进行性梗阻性黄疽,可出现皮肤及巩膜黄染、浓茶色尿及陶土样大便等症状。可出现上腹胀,一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其是MRCP可发现壶腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者的症状、体征及各项辅助检查,目前暂不考虑壶腹部周围肿瘤 。 诊疗计划: 1、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便三大常规、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三项等检验。进行常规心电图、胸部X线等检查; 2、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗; 3、感染控制后,行开腹胆囊切除

文档评论(0)

ipad0c + 关注
实名认证
文档贡献者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档