处方医嘱用药质控点评陈英陈英.ppt

例3:经尿道膀胱镜碎石 出院诊断 疾病编码 主要诊断 血尿 R31.X00 其它诊断 前列腺增生 N40.X00 膀胱结石 N21.000 例4:经尿道膀胱病损切除术 出院诊断 疾病编码 主要诊断 血尿 R31.X00 其它诊断 膀胱肿瘤 D41.401 例5: 出院诊断 疾病编码 主要诊断 发热 R50.900 其它诊断 急性上呼吸道感染 J06.900 例4: 出院诊断 疾病编码 主要诊断 发热 R50.900 其它诊断 急性上呼吸道感染 J06.900 3.主次诊断顺序不符 例:内外痔环切术 出院诊断 疾病编码 主要诊断 重度贫血 D64.900 其它诊断 环形痔 I84.900 4.能合并编码却分开编码 例1: 出院诊断 疾病编码 主要诊断 胆囊结石 K80.200 其它诊断 胆囊炎 K81.900 二者可合并诊断胆囊结石并胆囊炎 K80.000 例2: 出院诊断 疾病编码 主要诊断 腹膜炎 K65.900 急性阑尾炎 K35.900 二者可合并诊断为急性阑尾炎并腹膜炎 K35.901 B.主要诊断的选择 1.总则 在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断作为主要诊断. 2.对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断.如果出现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重后果,是疾病发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况,如呼吸衰竭作为主要诊断. 3.对已治和未治的疾病,选择已治的疾病为主要诊断。 4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 5.因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。 6.当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现有合并编码时,就要选择合并编码作为主要诊断. 7.多处损伤主要诊断的选择:如能确定哪一个最严重,则以最严重的损伤作为主要编码. 8.内部损伤伴有表浅性损伤或开放性伤口时,以内部损伤作为主要编码. 9.颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤,以颅内损伤作为主要编码. 10.颅内出血伴随有头部其他损伤,以颅内出血为主要编码. 11.骨折伴同一部位的开放性损伤,以骨折为主要编码. 12.妊娠、分娩、和产褥期主要诊断选择: 主要诊断的选择是对妊娠、分娩、和产褥期并发症情况的选择,也就是选择影响妊娠、分娩、和产褥期处理的最主要并发症. 13.恶性肿瘤主要诊断的选择 ●原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,且不是专门对继发部位进行治疗,选择原发肿瘤为主要诊断,否则按治疗的情况选择. ●未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发肿瘤为主要编码。 ●肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗,如果是首次就诊,按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码.如果是再次住院的维持性治疗,选择化疗或放疗的情况为主要编码.化疗或放疗的病人在治疗期间死亡,选择肿瘤的编码为主要编码。 2015年病历归档统计 （三）输血病历质量管理 检查中发现的主要问题及反馈（Check） 1.本次检查中输血知情同意书签署率100%，有2份未及时签，后与相关医生沟通已签。 2.本次检查中发现一例（8216800）术中出血400ml，输红细胞4U超剂