肾脏替代治疗ICU详解.pptVIP

肾脏替代治疗 泉州第一医院 ICU 肾脏的生理功能? 生成尿液，排泄代谢产物 调节水电平衡 调节酸碱平衡 内分泌功能:肾素、前列腺素、促红细胞生成素等 肾脏替代治疗:（renal replacement therapy RRT） 血液净化: 腹膜透析、血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、CRRT等 肾脏移植 腹膜透析 腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超滤的作用，达到血液净化的目的。适用于几乎所有急、慢性肾衰竭，容量负荷过多，电解质和酸碱平衡紊乱，急、慢性肝功能衰竭、药物和毒物中毒等疾病患者。并可进行腹腔给药、补充营养等治疗 血液透析（hemodialysis HD） 通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分。 血液滤过（hemofiltration， HF） 以血液滤过机驱动，将患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的滤器中，当血液通过滤器时，血浆内除大部分蛋白质、细胞以外的溶质及大量的水分被滤出，再用置换液补充。从而以对流的方式清除了血中代谢废物及过多的水分。有利于中分子的清除，对心血管功能不稳定的病人更佳。 血液灌流（hemoperfusion ，HP） 血液借助体外循环，引入装有固体吸附剂的容器中，以吸附清除某些内源性和外源性的毒物，达到血液净化的目的。如抢救急性毒、药物中毒。 血浆置换（plasma exchange ，PE） 将患者的血液经血泵引出，经血浆分离器，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分及所需补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等输入体内，达到清除致病物质的目的。 免疫吸附（immunoadsorption IA） 是指联结抗原（或抗体）基质从溶液中吸附并祛除内源性或外源性致病因子，净化血液从而达到治病的目的。用于重症免疫性疾病如急进性肾炎、重症狼疮、肾移植超急性排异及神经系统疾病等。 肾脏移植 （renal transplantation，RT） 替代肾脏的排泄及内分泌功能，是最理想的肾脏替代治疗。 连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy,CRRT） 通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及电解质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。 CRRT治疗目的 1.维持水电解质、酸碱和溶质的平衡 2.防止肾脏进一步损伤 3.支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复 4.为其他支持疗法创造条件 CRRT应用指征 应 用 指 征 肾脏疾病 指征 非肾脏疾病 指征 急性肾损害是CRRT的最重要的指征 一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。 目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。 CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心 脏手术后、败血症及全身性炎症可能 均有一定的治疗效果。其他的诸如器 官水肿（尤其是肺水肿），高热（核 心体温39.5℃）也可考虑进行 CRRT治疗。 ICU病患何时可以开始“CRRT” 1. 少尿 (U/O 200 ml/12 hr) 2. 无尿 (U/O 50 ml/12 hr) 3. 高血钾 ([K+] 6.5 mEq/L) 4. 严重酸血症 (pH 7.1) 5. 氮血症 (BUN ~ 84 mq/dL) 6. 器官水肿 (特别是「肺」) 7. 严重钠离子不平衡 ([Na+] 160 or 115 mEq/L) 8. 体温过高 9. 药物中毒 (可透析出的药物) CRRT优点 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低 维持肾灌注量促进肾功能恢复 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型 代谢废物的清除量明显增加 营养补充 CRRT的缺点 需要连续抗凝（血小板减少、纤维蛋白溶解降低、DIC可不用抗凝） 间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物； 费用较高 CRRT的观察及护理 心理护理 严