病历书写中应注意问题（医学资料）.pptVIP

住院病历书写中常出现的问题 现病史书写要素：围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。　　 发病情况 主要症状特点及其演变情况 伴随症状，有鉴别意义的阴性症状 发病以来诊治经过及结果 发病以来一般情况， 病案列举—现病史 患者5年前发现肝硬化病病史，曾在我院诊断为酒精性肝硬化，无呕血、黑便，有腹胀，无腹痛，自服“中药”（具体不详）排水利尿。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，有头晕，无心悸、胸闷等，今晨患者自觉有黒曚、头晕，无出冷汗及晕厥，无呕血，无腹痛、腹胀，为求进一步治疗，遂来我院，收住我科。病程中有头晕、无头痛及视物旋转，有咳嗽、咳白痰，无畏寒、发热，无心悸、胸闷及呼吸困难，无反酸、嗳气，无纳差，平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，夜间睡眠可，近期体重有下降。既往有支气管哮喘病史20年，肝硬化病史5年余，发现主动脉夹层3月余，否认肝炎、结核病史，有右侧疝气手术史1年余，右眼白内障手术史4年，无 药物食物过敏史。有长期饮酒史40余年。 评述：书写顺序混乱，表述不清，两种疾病交叉，既往史混杂， 不符合《规范》要求。 病案列举—现病史（纠错） 患者长期饮白酒史40余年，每天250g，今年5月因病戒酒。5年前因腹胀来我院住院，经检查确诊为“酒精性肝硬化”（出院小结丢失，具体不详），5年来一直有腹胀，间断服用“中药”（具体不详）排水利尿。3天前，患者无明显诱因下解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，伴有头昏，无呕血和腹痛，无心悸、胸闷、出冷汗和晕厥。今晨患者自觉头昏加重，有黑曚，遂来我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住我科。病程中无纳差、厌油；无腹痛、反酸、嗳气；平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，无里急后重；排尿正常，尿量每天1000-2000ml不等，无尿黄、尿痛；无牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜瘀斑瘀点；无夜间难以入睡、睡眠颠倒和性情改变；无头痛、耳鸣、视物旋转；近期体重有下降。有“支气管哮喘”病史20年，现有咳嗽、咳白痰，轻度胸闷，无畏寒、发热，无心悸、呼吸困难、不能平卧。发现“主动脉夹层”3月余，病程中无胸痛。 住院病历书写中常出现的问题 体格检查中的心界范围—数字游戏 表述：心相对浊音界正常 右（cm） 肋间 左（cm） 2.5 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.5 Ⅳ 5.0 Ⅴ 8.0 前正中线距锁骨中线7.5cm 一个医生的住院病历中，所有病人不管男女、老少、高矮、胖瘦心界 均一样 要熟悉正常心界的范围 要真正、认真地叩叩病人的心界 住院病历书写中常出现的问题 阳性体征遗漏，辅助检查发现后仍不补充、修改、完善 例1 气管居中，心肺（-） 胸片报告：右侧胸腔中量积液，气管左偏。 例2 脊柱正常或无异常 颈椎片报告：颈椎生理弯曲消失。 胆囊术后病人腹部体检：Murphy征阴性 脾脏已切除的病人：腹部平软，肝脾肋下未及 肝脾肿大的病人：肝肋下2指，脾肋下3指 便血、便秘的病人：肛门直肠指检不做 住院病历书写中常出现的问题 问题：首次病程录内容与入院病历基本相同 《规范》 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 首次病程录列举 【病例特点】：患者，男，68岁，因“腹胀5年，便血3天”入院。患者长期饮用白酒40年来，5两/日，5年前因腹胀于我院就诊，经检查诊断为“酒精性肝硬化”，之后自服“中药”（具体不详）排水利尿，自觉治疗效果尚可。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块。今晨患者自觉头昏加重，有黒曚，无出冷汗及晕厥，无呕血，为求进一步治疗，遂来我院，门诊拟“消化道出血”收住我科。病程中无腹痛，有腹胀，无反酸、嗳气、纳差；无牙龈出血及皮肤黏膜瘀点瘀斑；平素大