浅谈骨折护理计划.docVIP

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 右胫腓骨骨折患者的护理计划 姓 名 任学梅 学 号 067034264 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2008年12月 分 校 甘肃电大白银分校 ?护理计划评分标准 学校名称：白银分校 ??? 班级：?? 学号：067034264 姓名：任学梅 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5 5 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5 5 5 5 14 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15 12 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10 7 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10 8 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 20 13 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10 8 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5 ?4 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 5 4 总分 100 74 指导 老师 评语 ? 护理计划书写格式规范，从写作内容看，基本包含了要求的所有项目。但护理计划单的制定中应该注意：对于具体的病例，其护理目标与评价应该有具体的时间。总体书写基本达到了护理专业毕业作业的书写要求。 指导教师签名:张玉花?????????????????? 总分:74 日期：2008、12、19 护理专业护理计划 科别：骨科 病室 2 床号 10 入院时间 2008.9.30 一、一般资料 姓名：马安弟 性别 男 年龄50岁 民族：汉 籍贯：甘肃省白银市景泰县 婚姻：已婚 职业：教师 信仰：无 文化程度：大专 资料来源：病人 入院方式：抬入 可靠程度：可靠 病历记录日期：2008年9月30日10：30时 入院诊断：右胫腓骨骨折。 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1、右小腿外伤后2小时，疼痛，畸形，活动受限。 2、现病史：患者因入院前2小时骑车时不慎摔倒右小腿受伤，伤后自觉右小腿疼痛难忍，不能站立，行走，活动受限，伤后无昏迷，无头痛、头晕、无胸闷气短，无腹胀腹痛；无恶心、呕吐 ，无大小便失禁。伤后未行任何处理，前来我院就诊，急诊行常规检查，经×线拍片提示，以“右胫腓骨骨折”收住入院。 （二）现在身体状况 1、饮食、饮水情况：尚可。 2、大小便情况：大小便正常。 3、自理程度：部分自理。 （三）既往身体状况 1、既往病史：既往否认结核、伤寒等其他急慢性传染病史，否认外伤手术史，否认输血及血制品史，按期接种，否认长期用药史，否认药物过敏史。 2、家庭史：否认遗传性疾病史。 3、过敏史：无过敏史。 4、嗜好：无不良嗜好。 （四）心理社会状况。 1、人格类型：依赖。 2 、精神情绪状态：紧张。 3、对疾病和 健康的认识：部分了解。 4、医疗费用支付形式：医疗保险。 5、适应能力（病人角色）：基本适应。 6、住院顾虑：预后效果。 7、主要药物治疗：舒他西林抗炎治疗，20%甘露醇消肿。 三、体格检查 右小腿中下段肿胀、畸形，活动受限。 四、目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 ×线提示“右胫腓骨骨折”。 五、目前主要治疗及护理 1、输液对症治疗；2、一级护理；3、普食；4、患肢制动，观察未稍血运；5、护患沟通，给予心理支持；6、术前准备；7、择期手术。 六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据 相关因素 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 30/9 疼痛 痛苦面容 与骨骼损伤有关 疼痛减轻 1、指导患者抬高患肢，必要时用止痛剂；2、做好心理护理；做好疾病预后的健康教育。 减轻肿胀，促进血液循环；提高对疼痛的感受阈。 疼痛缓解 任 学 梅 30/9 焦虑 患者言行中透露出焦虑情绪 与对环境、医护人员不熟悉，对疾病预后不了解有关 1天内患者焦虑情绪得到缓解 1、向患者介绍环境、设备以及护士和大夫；2、向患者介绍治疗方案和预后 让患者熟悉环境，了解治疗方案和预后 焦虑情绪得到缓解 任 学 梅 6/10 有感染的危险 与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关 无感染发生 1、积