谌贻璞--慢性肾脏病的高血压治疗-课件.ppt

ACEI疗效：ACEI试验（1993，Lewis等，DN1） AIPRI试验（1996，Maschio等） REIN试验（1997-99，3篇） ACEI比CCB：AASK试验（2001，Wright等，高血压肾病） ESPIRAL试验（2001,Marin等） J-MIND试验（2001, Baba等，DN2） AT1RA疗效：RENAAL试验（2001年, Brenner等，DN2） IDNT试验（2001，Lewis等，DN2） ACEI/ARB治疗的循证医学试验 钙通道阻滞剂 有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论： 降低系统高血压→降低肾小球内高压 扩张入球小动脉 ＞ 扩张出球小动脉 →增加肾小球内高压 钙通道阻滞剂 --- 有无保护作用关键是能否 将血压降达目标值 如能将血压控制达目标值 即能有效保护肾脏 双氢吡啶CCB的血压非依赖性肾脏保护作用 ? 减少肾脏肥大 ? 调节系膜大分子转运 ? 减少生长因子的促有丝分裂作用 ? 减少自由基的形成 ? 增加一氧化氮生成 ? 抑制血小板聚集 ? 降低残余肾脏的代谢活性 ? 改善尿毒症性肾钙质沉着 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂 肾小球损伤与毛细血管压力和血管壁 张力有关 血管壁张力由肾小球内压力（PGC） 和血管半径（RGC）决定 肾脏肥大 肾小球毛细血管半径 血管壁张力 用Northern blot, Western blot 或酶谱法检查了五种CCBs对平滑肌细胞和成纤维细胞对细胞外基质的作用 结论: CCBs能抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成 CCBs能增强MMP CCBs能抑制TIMP ——所以，CCBs 具有抑制细胞外基质蓄积作用 Michael et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996 ；93：5478～82 钙通道阻滞剂 当应用ACEI/ARB后血压仍不能控制达标时，方才配伍应用双氢吡啶CCB ? 增强降血压治疗效果 ? 更有效延缓肾损害进展 若非ACEI/ARB禁忌，不首选及单独应用双氢吡啶CCB 钙通道阻滞剂 CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一 选择药，但是，是应用最多的降压药物。 因为：①为有效降压ACEI /ARB常需 配伍CCB应用； ② 当ACEI/ARB副作用限制应用时， CCB仍能应用。 钙通道阻滞剂 其它降血压药物 都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要 把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功 能损害进展 当用ACEI（或ARB）、利尿剂及双氢吡 啶CCB降压效果不佳时，可配合应用这些 降压药治疗 首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选 择应用其它降压药 肾实质高血压降压药物选择 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标15/10mmHg Scr≥1.8mg/dl ACEI / ARB + 噻嗪利尿剂 ACEI / ARB + 襻利尿剂 血压仍不能达到目标 加长效CCB (增加至中等剂量) 若达标， 则继续药物联合治疗 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661 肾实质高血压降压药物选择 加小剂量的?-阻滞剂或 ?,?-阻滞剂 加其他亚组的CCB (若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物) 血压仍未达到目标值 加长效?-阻滞剂 或向高血压专科医师咨询 基础心率≥70 血压仍不能达到目标 基础心率70 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661 谢谢！ * * 根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值15/10 mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90 mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80 mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果