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第一章 骨转移性肿瘤 发病率和流行病学 癌症是人类第二常见的死亡原因，最新统计数据显示，美国年新发癌症病例 1,444,920 人，死亡人数 559,650 。在国内，2007 年统计数据显示癌症已成为国人第一杀手。西方国家 男性最常见的恶性肿瘤是前列腺癌、肺癌和结直肠癌；女性为乳腺癌、肺癌和结直肠癌。国 人中男性发病率最高的肿瘤依次为：肺癌、胃癌、肝癌，女性则为：肺癌、乳腺癌、结直肠 癌。近年来随着各种新型诊疗技术的推广和应用，肿瘤患者的生存率有所提高，美国癌症协 会（American Cancer Society, ACS ）的数据显示，美国癌症患者死亡人数连续两年呈下降 趋势。肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结肠癌平均 5 年生存率分别达到的 15%、87%、95%和 64% 。 随着肿瘤患者生存期的延长，远处转移的发生几率显著增加。骨骼是恶性肿瘤第三常见 的转移部位，仅次于肺和肝。骨转移癌是指原发于某器官的恶性肿瘤，大部分为癌，少数为 肉瘤，通过血液循环或淋巴系统，转移到骨骼所产生的继发肿瘤。尸检结果显示总体发病率 为 32.5%，90% 以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌五种肿 瘤类型。骨转移性肿瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的 35-40 倍，因此骨肿瘤医生面临着艰 巨的诊治任务。 临床特点 如果没有原发恶性肿瘤病史，早期诊断骨转移癌是十分困难的。因此临床医生应当熟悉 骨转移癌的临床、影像学和病理生理学特点，随时警惕中老年骨科病人中的骨转移癌病例， 缩短骨转移癌由怀疑到明确的时间。同时应认真鉴别除外肉瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、老年性骨 质疏松及甲状旁腺机能亢进等疾患。 骨转移癌好发于中老年，40 岁以上发病居多。男性多于女性，约为 3 ：1，原发灶常在 骨转移癌被诊断以后查出，部分患者早年有肿瘤手术病史。有时原发肿瘤非常隐蔽，骨转移 癌可能是唯一的临床表现，部分患者应用现代仪器仍无法发现原发肿瘤。 骨转移癌一般是由血行播散而来，多见于扁骨，因为成年后仍保留造血功能的红骨髓能 够提供肿瘤栓子生长的适当条件。脊柱、骨盆和长骨干骺端是好发部位。躯干骨多于四肢骨， 下肢多于上肢，膝、肘以远各骨少见。骨转移癌常为多发，极少为单发。 骨转移的人群发病率非常高，但是仅一半左右患者在临床上出现症状。常见临床表现包 括： 疼痛（50%-90% ） 病理性骨折（5%-40% ） 高钙血症（10%-20%） 脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（10% ） 骨髓抑制（10% ） 晚期出现精神不振、消瘦、乏力、贫血和低烧等恶液质表现 脊柱是转移癌发生率最高的部位，这其中存在特殊的转移机制：脊椎静脉系统位于硬脊 膜和脊椎周围。本身无静脉瓣，它既与上下腔静脉有直接关系，又能独立成为系统，当胸腔 腹腔压力增加时，就会出现血流缓慢、停滞或逆流，为通过的癌细胞制造停留和繁殖的机会。 脊柱转移癌患者常以疼痛为主要症状，一旦发生脊髓和神经根压迫将严重影响生活质量。骨 盆和骶骨区域转移癌的发生率也很高，因周围毗邻重要器官，肿瘤可能导致很多并发症，此 外，该区域手术难度和风险非常高，术前评估和手术方案的设计至关重要。四肢长骨转移癌 症状隐匿，一旦出现病理性骨折患者生活质量严重受损。 高钙血症是骨转移癌的致死原因之一，但在亚裔人群中相对少见。血钙增高的原因有： ①病人极度衰弱，蛋白降低，血中游离钙增高。②骨折与肿瘤病灶可以释放钙离子。③长期 1 卧床脱钙。④病灶内类甲状旁腺素的分泌升高，血钙可以增高。⑤乳腺癌雌激素治疗可以增 高血钙。恶性高钙血症可以有腹痛、顽固性呕吐、极度衰弱、严重脱水、速发肾衰、昏迷死 亡。 常见原发肿瘤的特点 乳腺癌骨转移发生率高达 65%-75%，这与乳腺癌良好的预后有关，发现骨转移灶之后 患者的中位生存期仍长达 2 年，因而对乳腺癌患者应采取相对积极的治疗策略。与乳腺癌类 似，前列腺癌患者也有很高的骨转移发病率转移灶多为成骨性，骨转移常常发生于内脏转移 之前。前列腺特异性抗原 PSA 是重要临床参数，当 PSA20ug/L 时，应常规行全身骨扫描 检查，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因而预后很好。肺癌骨转移的发生率为 30%-40%，部分数据显示国人骨转移发病率最高的原发肿瘤为肺癌。腺癌发生率最高，且发 病很早，其次为小细胞肺癌和鳞癌。部位以