个别化教育计划-三信家商.DOCVIP

PAGE PAGE 7 （ （範 例) 三信家商101學年度 普通班特殊需求學生 個別化教育計畫 此處浮貼 此處浮貼 學生照片 科 別：資料處理 班 級：一年○班 學生姓名：王 ○ ○ 壹、學生基本資料 學生姓名 王　○　○ 性 別 ?男 ■女 填 表 人 羅　○　○ 班 級 一　年　○　班 生 日 ○年○月○日 身 份 證 字 號 R123456789 血 型 O型 入班日期 9 身障手冊 或鑑定證明 ■有　□無　□鑑輔會鑑定證明 障礙程度 □輕度　■中度　□重度　□極重度 障礙類別 □智能障礙 □視覺障礙 ■聽覺障礙 □語言障礙 □肢體障礙 □身體病弱 □嚴重情障 □學習障礙 □多重障礙 □自 閉 症 □其他顯著障礙 監護人 王　○　○ 緊 急 聯 絡 人 王　○　○ 與個案 之關係 父　女 地址 高雄市○○區○○路○號○樓 緊急聯絡人 電 　　話 （日）7517171 （夜）7160316 (手機)0912345678 一、家庭狀況（包括：家中成員、父母婚姻狀況、管教態度、社經地位、是否有其他身心障礙家人等） ◎ ◎家系圖： （□代表男性、○代表女性） 父水電工53 父 水電工 53歲 51歲 家管 母 大一姐姐國二 大一 姐姐 國二 妹妹 高三 個案(學生本人) 個案父