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阿司匹林应用注意事项 山东大学齐鲁医院 张 薇 阿司匹林导致出血荟萃分析 ACCF/ACG/AHA 2008专家共识 阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防PPI为首选药物 在胃肠道事件高危患者是否应用氯吡格雷替代阿司匹林加PPI以降低溃疡反复出血的风险 但迄今为止并没有前瞻性研究评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加质子泵抑制剂的替代治疗 该研究是一项为期12个月的前瞻性、随机、双盲、对照研究，比较在曾因阿司匹林导致溃疡出血的患者中，氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑的疗效 假设在溃疡愈合后，氯吡格雷对高危患者复发性溃疡出血的预防作用不劣于阿司匹林加埃索美拉唑 连续筛查服用阿司匹林（每日325mg或更少）预防血管疾病并因溃疡出血而就诊的病人。治疗8周后进行胃镜检查，将溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的病人随机分为75mg氯吡格雷qd组或80mg阿司匹林qd加20mg埃索美拉唑bid治疗。随访12个月 研究的主要终点指标是复发性溃疡出血，次要指标为下消化道出血 复发性出血：在氯吡格雷组（8.6%）vs 阿司匹林PPI组为（0.7%） P=0.001，两组之间的差异达7.9%，下消化道出血2组无差异 胃肠道外出血：氯吡格雷组3例出现胃肠道外出血，阿司匹林加PPI没有患者出现胃肠道外出血 复发性缺血事件：氯吡格雷组9例，阿司匹林加PPI PPI组为11例。死亡率：氯吡格雷组8例，阿司匹林PPI组4例 结论：既往有阿司匹林所致溃疡出血史且已愈合者中，阿司匹林加PPI治疗对复发性出血的预防作用优于氯吡格雷，研究结果不支持对胃肠道严重不耐受阿司匹林者，给予氯吡格雷治疗 建议在高危患者不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的风险，而且不如阿司匹林联合质子泵抑制剂 氯吡格雷加PPI以降低出血的风险 13636例服用氯吡格雷的AMI患者，年龄≥66岁，其中734例再发心肌梗死，2057例作为无事件对照，2组年龄、介入治疗和危险分层匹配 近期（入组前30天内）同时服氯吡格雷和PPI患者90天内再梗死风险比单用氯吡格雷者高27％，且与联用时间相关，入组前31－90天和91－180天连用者无需担忧此风险，此外，泮托拉唑不抑制P4502C19，因此，与氯吡格雷和联用不增加再梗死风险 鉴于当前临床心血管疾病患者中氯吡格雷和阿司匹林联用现象比较普遍，该结果实践意义重大，对需要抑酸干预的患者，可考虑H2受体拮抗剂（雷尼替汀或法莫替汀）或泮托拉唑 2008年AHA/ACC/ACG联合评论 2009年11月17日美国FDA就氯吡格雷与质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑联用可能发生相互作用发布了新的公共卫生警告。警示陈述：“新的资料表明氯吡格雷与奥美拉唑同时服用降低氯吡格雷的效应，具有心脏病发作或脑卒中风险患者若同时服用奥美拉唑，氯吡格雷则不能完全获得其抗血小板效应 本警示主要是依据新的对比研究，结果表明氯吡格雷与奥美拉唑联用患者的血氯吡格雷活性代谢产物水平较单服氯吡格雷患者降低约45%，氯吡格雷的抗血小板效应降低47%，这两种药物不管是同时服用还是间隔12小时分别服用均可观察到这种降低效应。 该警示也认为其他强力抑制CYP2C19酶的药物预期也有类似的效应，应避免与氯吡格雷联用，包括西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韦林(etravirine)、非尔氨酯、氟西汀和氟伏沙明。埃索美拉唑是奥美拉唑的一种成分，能够抑制CYP2C19酶，应当避免与氯吡格雷联用 根据目前的科学信息，氯吡格雷的标签上已经增添了奥美拉唑和其他抑制CYP2C19酶药物可在相同的代谢通路与氯吡格雷发生相互作用 规范使用阿司匹林更安全有效 选择合适的剂型 市售阿司匹林的剂型繁多，各个剂型的疗效、安全性差别很大，因此剂型的选择也是重要问题之一 精确的肠溶 胃肠道缓慢释放 最佳剂量 拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林 拜阿司匹灵胃内不溶解，不损伤胃粘膜 拜阿司匹灵肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜 100mg - 临床验证最佳剂量 药物经济学最佳 问题3：何时服用：早晨？睡前？ 心脑血管事件高发时间段为早6－12点 拜阿司匹林服用后3－4小时达血药高峰 因此提出晚上服用更有利 但此建议仍需相关随机临床对照研究验证 问题5：痛风患者如何服用阿司匹林？ 小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患者 在用丙磺舒的基础上，每日加服小剂量阿司匹林，不影响丙磺舒的尿酸排泄效果 痛风急性发作时应避免使用阿司匹林 急性冠脉综合征患者，必须使用抗血小板药物时，可权衡利弊不停用阿司匹林或该用氯吡格雷 老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水平和肾功 肾功能不全与阿司匹林 对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益处在总体水平上大于其