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第三章 安全系统工程 第一讲 安全系统工程基础与事故的致因理论 [教学目的] 通过本讲的学习，使同学们了解安全系统工程内容与发展概况。掌握工伤事故的定义、构成要素、发展阶段，掌握多米诺骨牌理论、轨迹交叉论以及事故原因分析。理解事故因果类型、系统理论。 [教学重点] 工伤事故 事故的致因理论 事故原因分析 [教学难点] 1．工伤事故的定义 2．事故原因分析 第一节 安全系统工程基础 一、概念及内容 （一）概念 安全系统工程就是应用系统工程的原理和方法、分析，评价及消除系统中的各种危险，实现系统安全的一整套管理程序和方法体系。 （二）内容 主要内容包括以下四个方面： 1、系统安全分析 充分认识系统的危险性。 可以分析到不同程度，可以是初步的或详细的，也可以是定性的或定量的。 2、系统安全预测 3、系统安全评价 4、安全管理措施 根据评价结果，对照已经确定的安全目标，对系统进行调整，对薄弱环节和危险因素增加有效的安全措施，使系统的安全性达到安全目标所要求的水平。 二、发展概况 1、二战时，“曼哈顿计划”中使用系统工程方法； 2、1957年，哥德和迈克尔合著“系统工程学”一书； 3、1962年，BSD第62-41文“发展空军弹道导弹的系统安全工程”； 4、1965年，西雅图召开安全系统工程学术讨论会； 5、1977年，MIL-STD-882A，成为所有系统安全程序都须遵守的标准； 6、1982年，我国劳动部召开安全系统工程座谈会。 第二节 事故的致因理论 一、工伤事故 1、定义 企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧失劳动能力的事故。 2、构成要素 三项要素：伤害部位、伤害种类、和伤害程度。 3、类别 20类 4、主要影响因素 （1）人的原因 （2）物的原因 （3）管理的原因 （4）环境的原因 5、发展阶段 （1）孕育阶段 事故处于无形阶段，人们可以感觉到它的存在，不能指出具体形式。 （2）生长阶段 基础原因——管理缺陷——发生不安全状态、行为——隐患 （3）损失阶段 生产中的危险因素被偶然事件触发而发生事故。 二、事故模式理论 事故模式理论是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象，说明事故的发生，发展过程和后果的理论。 （一）事故因果类型 1、连锁型 一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生，见图3-1。 2、多因致果型 多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生，见图3-2。 3、复合型 某些因素连锁、某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。 （二）多米诺骨牌理论 事故的发生有如五块平行摆放的骨牌，第一块倒下后引起后面的牌连锁式地倒下，见图3-3。 五块牌依次是： M——人体本身 P——按人的意志进行的动作，人为过失 H——危险 D——事故 A——伤害 （三）系统理论 系统理论把人、机械和环境作为一个系统，研究人、机械、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。具有代表性的是瑟利模型。 （四）轨迹交叉论 基本思想：当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中，在一定时间发生了接触（交叉），能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。事故模型见图3-5。 （三）事故原因分析 人、物、环境的因素是造成事故的直接原因； 管理是事故的间接原因，但却是本质原因。 [小结] 主要讲述了安全系统工程的概念、内容及发展概况，事故致因理论的各种学说。事故致因理论是重点，尤其是轨迹交叉论。 [思考题] 1、列出生活中你常见到的10种以上类别的事故。 2、为什么说管理是导致事故发生的本质原因？ [作业题] 1、安全系统工程的研究内容包括哪几个方面？ 2、事故类别有哪些？ 3、介绍轨迹交叉论的中心思想。 第二讲 系统安全分析与预测方法 [教学目的] 通过本讲的学习，使同学们了解系统安全分析方法以及系统安全预测方法的分类。掌握回归分析预测法与灰色预测法。 [教学重点] 回归分析预测法 灰色预测法 [教学难点] 1．灰色预测法 第三节 系统安全分析方法 系统安全分析是安全系统工程的核心内容，是安全评价的基础。 一、安全检查表法 是一种使用普遍、方法简单、效果明显的分析方法。 制订安全检查表，依据此表实施安全检查和诊断。 核心是检查表的编制和实施。 二、事件树分析 一种时序逻辑的事故分析方法。 按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地分析，每一步都从成功和失败两种可能后果考虑，直到最终结果为止。所分析的情况用树枝图表示。 三、事故树分析 它是从一个可能的事故开始一层一层地逐步寻找引起事故的触发事件、直接原因和间接原因，并分