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职业危害素申报表
申报登记号:
申报登记号:锡卫职申( )________年度第________号
数据库编号:
申报日期: 年 月 日
职业病危害项目申报表
申报单位(盖章)________________________________
法定代表人(签名)______________________________
主管部门________________________________________
申报日期________________________________________
无锡市疾病预防控制中心
申报承诺书
申报人(单位、个人)郑重承诺:本企业在职业病危害项目申报中所提交的资料及有关附件是真实的,复印件与原件是一致的,并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。
申报单位(盖章)
法定代表人(签名)
年 月 日
申报单位提交的资料
申报单位需提交的资料(
申报单位需提交的资料(资料可用A4纸附后)
基本情况表
职业病危害因素汇总表
主要产品的名称和产量表
主要原、辅料及中间品的名称和消耗量(产量)表
生产工艺流程图
厂区平面图
职业病危害因素检测结果表(以往检测资料)
职业性健康检查结果表(以往监护资料汇总)
其他需提交的资料:
申报单位基本情况表
申报单位
组织机构代码
申报单位地址
邮政编码
联系电话
企业规模
企业注册类型
行业分类
填报类别
第一次申报
变更申报
变更原因
全年总产值
万元
全年总利税
万元
年末职工人数
生产人数
接触职业病危害
因素人数
接触职业病危害
因素女工人数
建厂时间
所在区(县)
填表部门
填表人
注:本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
职业病危害因素汇总表
序号
职业病危害
因素名称
职业病危害
因素来源
作业方式
职业危害因素防护设施
应急救援设施
备注
有
无
有
无
填表人签字: 审核人签字:
主要产品的名称和产量
产品名称
产量(单位)
产品名称
产量(单位)
产品名称
产量(单位)
填表人签字: 审核人签字:
主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
原料名称
消耗量(单位)
辅料名称
消耗量(单位)
中间品名称
消耗量或产量(单位)
填表人签字: 审核人签字:
生产工艺流程图
填表人签字: 审核人签字:
职业病危害因素检测结果表
职业病危害因素名称
检测点位置
定点数
检测点数
合格点数
检测单位
填表人签字: 审核人签字:
注:以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。
职业性健康检查结果表
职业病危害
因素名称
职业病危害
因素来源
接触人(次)数
应检人数
体检人数
体检结果(人数)
体检单位
男
女
计
正常
复查
病人
禁忌症
其他疾患
填表人签字: 审核人签字:
注:以申报前一年度职业性健康检查结果填报。
《职业病危害项目申报表》填表说明
根据《中华人民共和国职业病防治法》,编制《职业病危害项目申报表》(简称《申报表》。
申报单位应依照本《填表说明》如实填报《申报表》。
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
《申报表》可加页续填。
基本情况表
【申报单位地址】所填地址为生产场所地址。
【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模,按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类,在本栏填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写,为1位数字。
表1 企业规模代码表
代码
企业规模
代码
企业规模
1
特大型
5
中二型
2
大型一档
6
小型
3
大型二档
7
其它
4
中一型
【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码编写,为3位数字。事业单位不填写此项。
表2 企业类型类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
160
股份有限公司
120
集体企业
170
私营企业
130
股份合作企业
190
其它企业
140
联营企业
200
港、澳、台商投资企业
150
有限责任公司
300
外商投资企业
【行业分类】按GB/T4754-94《国民经济行业分类和代码》填报,为4位数字。注意与行业小类填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报、请在相应处划√。
【变更原因】
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