诊断卫生体制问题汇总.pdf

8 月11 日课前阅读材料 诊断卫生体制的问题 1. 简介 改革者一旦确定了卫生系统主要的绩效问题，即一旦明确了他们的战略重点。 这意味者，首先要确定他们所关注的绩效问题的根源，这个过程我们称之为“诊断”。 接着他们就得决定如何处理这些状况，我们将这个过程称之为“政策发展”(“policy development”)。我们要讨论这些过程，并向读者提供如何实施这些过程，以达致 更有效的卫生改革的建议。 关于诊断，我们采取的基本策略是“向后追溯式工作方式” (“Work backwards”)，即不停地提出“为什么”的问题，直至找到你要改进的绩效问题的 根源为止。这个称为“诊断流程”(“diagnostic journey”)过程的目的是描绘出 与绩效问题相关联的可能由政策干预引起变动的各种因子的“诊断树”模型 (“diagnostic tree”)。下文我们还会详细介绍这个分析工具。在改革循环中接下 来的阶段是政策发展，它包括制定一系列可改变问题根源(或其产生的影响)，以至 改进卫生部门绩效的政策和项目。在实施这些过程时，我们希望读者注意下述简要 的指导方针： 第一个是“过程相关性”(“process matters”)。不同的卫生改革任务实施 的过程对其结果都会产生较大的影响。例如，主要的参与者与利益团体是否感到他 们已被纳入考虑以及他们的意见被倾听，会影响他们对任何改革方案的支持程度 (“buy-in”)，也会反过来影响采纳改革措施的政策与政策调整的长期实施。 第二个指导方针是“仿效并采纳”(“imitate but adapt”)。因为新思路很 难产生，仿效成功的方法是可取的。另一方面，由于各地的情况差异悬殊，成功的 仿效应包括改造与调整各种改革措施以适合当地情况。 第三个是“利用实证依据”(“use evidence”)。最近几年，医学已发生了 很大变化，知识积累型临床诊疗模式向“循证医学”(“evidence-based medicine”) 发生转变，临床决策更取决于对相关学术文献的严谨研究。此种模式的倡议者认为 医生常采用没有得到科学验证的诊疗方式。例如，某些医生在没有确切原因的情况 下常规地切除扁桃腺或做子宫切除术。同样的情况也发生在卫生改革者身上。他们 常怂恿采取某些偏爱的改革措施，如“私有化,市场化”,“权力下放” (“decentralization”)，而没有事先确定特定国家卫生部门的绩效问题，也没有 对这些改革措施是否能改进绩效进行过严密分析。为了消除这种不加批判的狂热， 我们鼓励采取“循证改革”(“evidence-based reform”)，改革措施应立足于对问 题、根源及其可能效果的严密分析上。 看下面的例子。假定一个新独立的东欧国家将男性期望寿命的下降(由于心血 1 管疾病和自杀率的增加)认定为应优先考虑的绩效问题。再假定，调控机制某些人建 议该国采用筹资这个调控机制，并发展一个竞争性的商业健康保险体系来推动改进 健康状况。除非倡议者能明确地证明这种变化对改进男性期望寿命是确实有效的， 否则这一举动就是毫无意义的。 在诊断与政策发展的过程中，我们建议改革者采用我们所描述的分析框架， 即五个“调控机制”(“control knobs”)。每个调控机制都强调整个卫生系统的某 些特性以及政府为了改进卫生系统绩效能够利用他们来改变那些特性的策略。例如， 在筹资领域，政府能改变哪种税收用于卫生服务，或者在支付上如何对医生进行补 偿，或者在组织上如何管理医院等。在第二部分，我们会详细地评述每一个要素， 并探讨不同政策的可能结果。 在诊断阶段，调控机制框架同样也是有用的组织工具。因为在这一阶段，其 工作目标不仅仅是识别问题根源，而且是要识别那些能由政府采取措施能改变的问 题根源。调控机制提供了一个菜单——诊断流程的一组可能的终点，并接着成为政 府有效干预的基础。 让我们换个角度来看待这一点。在一个或多个调控机制中识别潜在有效的变 化是诊断过程的终点，也是政策发展过程的开始。分析者首先退回到问题根源，接 着再寻求改变