脑动静脉畸形诊治讲解.ppt

脑动-静脉畸形的诊断与治疗Diagnosis and management ofarteriovenous malformation(AVM) 是颅内最多见的一种脑血管畸形 脑血管畸形包括： 脑动静脉畸形（AVM）； 颅内毛细血管扩张症； 海绵状血管瘤； 脑静脉性血管畸形； 大脑大静脉动脉瘤样畸形； 硬脑膜动静脉瘘。 概 述 AVM是一种胚胎时期血管发育异常，造成动静脉之间直接沟通持续存在，其间无毛细血管网相隔的一种先天性血管畸形。 AVM中的动脉成分可以发育成熟，而其静脉成分呈现胚胎时期静脉内皮细胞的特点，故本质上是静脉发育障碍所致。 概 述 发生率：男性2倍于女性，有明显的家族性发生倾向。年龄高峰为20-39岁，平均25岁。 发生部位：约90%以上的脑AVM位于幕上，位于后颅窝者不足10%；两侧半球的发生率相同；颅内远隔多发AVM罕见；约10%的幕上病例病变可累及大脑中央区域，包括：胼胝体、基底节和丘脑。 危害：影响正常脑血流动力学（盗血），出现相应神经功能缺失；可破裂出血和诱发癫痫。 脑动静脉畸形的病理 引自刘承基主编《脑血管外科学》 AVM的大小 AVM病变大小的差异很大。可大至布满整个大脑半球，甚至跨越中线侵入对侧，也可小到肉眼难以发现。 AVM的大小可用病变的最大径来表示； AVM的大小是AVM分级的重要指标之一。 Yasargil（1988）根据最大径将AVM分为以下类型： .隐匿型(occult AVM):DSA不能看到,CT和MRI不能显示,手术不能发现,病理上也不能证明,但病人无其它原因可解释脑出血,尤其是年轻血压正常者。 .隐蔽型(cryptic AVM): DSA不能看到,手术时也不能发现,但可在CT或MRI看到病变,将术中所切血肿送检,往往可得到证实。 .微型(micro AVM): 最大径＜1.0cm, 在DSA上刚可见,由正常大小的动脉供血,引流进入正常大小的静脉。有时仅为一异常小动脉,无引流静脉;或仅见异常引流静脉,未见动脉。术中见病变虽小,但具有完整的AVM形态即病理小动、静脉。急性出血后由于血肿压迫和破坏而不易诊断，在血凝快溶解或清除后有必要复查DSA。 .小型(small AVM):最大径1~2cm。 .中型(moderate AVM):最大径2~4cm。 .大型(large AVM):最大径4~6cm。 .巨大型(giant AVM):最大径＞6cm。 AVM的分布 根据脑AVM累及的解剖层次不同可分为以下几类： 皮质AVM：包括脑沟型和灰质型，全部由皮质动脉供血，仅引流入皮质静脉。 皮质-皮质下AVM：病变已侵犯到皮质下白质，由皮质动脉供血，引流入表浅静脉，也可引流入深部静脉。 皮质-脑室AVM：病变由皮质动脉和穿支动脉供血，引流入表浅和深部静脉，其深部可达脑室壁。 皮质-胼胝体AVM：与皮质-脑室AVM不同的是无穿支动脉供血，病变相对表浅，局限于胼胝体的一部分。 脉络丛AVM：全部由脉络膜动脉和室管膜下动脉供血，引流入室管膜下静脉和脉络膜静脉。 脑AVM的部位分类(Yasargil,1988) 脑AVM构筑 供血动脉 需搞清以下几方面问题： 供血动脉的名称？ 单支动脉还是多支动脉供血？ 脑动脉与畸形血管团的关系？ A：终末动脉供血； B：穿支动脉供血：“梳状表现”； C：正常脑供血动脉。 脑动脉与畸形血管团的关系 浅部病变和深部病变的皮质+皮质下型，主要由皮质动脉供血，而非穿支动脉供血。 皮质下+室管膜下型则正好相反。 脑池AVM，尤其是Galen畸形一般由皮质和穿支动脉同等程度供血。 供血动脉的结构成分 .非芽样血管增生---继发于缺血的缓慢血管增生; .芽样血管增生---继发于出血后的新生血管混有机化血栓; .软脑膜动脉供血; .硬脑膜动脉供血---占1/3 (1)直接供应病变;(2)与病变外围的正常皮质动脉直接沟通,以供应正常脑组织. .动脉变异---大脑动脉环的变异; .动脉狭窄和血栓形成---约占1/6,由内皮细胞向腔内突起和间质细胞增殖所致; .动脉瘤---约占1/5-1/4,(1)与AVM血流有关的动脉瘤,可发生在脑底动脉环近侧或畸形血管团附近;(2)与AVM血流无关的动脉瘤;(3)假性动脉瘤:见于出血的AVM中. 引流静脉的结构成分 按引流静脉支数分类： 单支静脉引流:主要引流方式； 多支静脉引流： 从畸形团出来时1支，分成2-3支，入相同或不同的静脉窦； 从畸形团出来时数支，分别入不同的静脉窦。 按引流静脉深浅分类： 浅表组：入矢状窦、蝶顶窦、