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PAGE PAGE 1 许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理320分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、医院管理质量评价标准 150 （一）依法执业 30 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范(6分) 2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范(10分) 2 2 2 4 4 2 1、医院有积极贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等国家有关法律、法规和规章的总体计划和实施措施 2、认真执行卫生部《关于应用〈临床技术操作规范〉的通知》（卫医发[2004]16号）（若干分册），临床诊疗护理规范齐全。卫生部未制定的，认真执行省卫生厅制定的规范；省卫生厅未制定，医院根据实际情况自行制定 3、采取集中、分散学习的方法，组织医务人员结合实际学习省卫生厅印发的《医院管理问题警示录》（豫卫医〔2008〕30号） 随机抽查医院及相关科室学习记录及医务人员知晓情况 1、抽查《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、《消毒供应中心验收合格证》或消毒委托协议书等 2、无超诊疗科目范围执业 核准科目与实际诊疗科目相符，特殊技术办理相关执业准入；床位数、法人与医疗机构执业许可证登记相符 3、科室名称规范（门诊、住院处、医技等部门），科室命名原则上以二级学科命名，诊室命名原则上以专业命名。各类“中心”设置应有相应主管卫生行政部门批准 无总体计划、无措施扣1分 缺一项规范扣1分 未组织学习、无记录扣1分，一人不知晓扣0.5分 发现违规情况不得分。《医疗机构执业许可证》无效的单项否决；不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的单项否决 发现任何违规情况不得分，超出诊疗科目执业单项否决 命名不规范一处扣0.5分，违规设置中心一处扣1分 许昌市医院管理综合评价细则（医院管理320分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，无超范围执业现象(10分) 4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告(4分) 4 4 2 2 2 1、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动 随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班 2、执业医师、护士无超范围执业 3、贯彻执行卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》（卫政法发[2004]163号）。出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告 随机抽取20份病历，查辅助检查科室（临床检验、医学影像、心电图、脑电图、病理等）签署报告人员的资质 1、发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告 2、知晓《医疗广告管理办法》（工商总局卫生部第26号令） 现场提问主管部门人员知晓情况 核准有一名执业的医师或护士未注册的单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决，试用期人员独立值班扣2分 发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决 发现一例违规扣2分 不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决 一人不知晓扣1分,扣完为止 许昌市医院管理综合评价细则（医院管理320分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 （二）组织机构和管理 15 1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要 2、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度 3、实行院长负责制，建立科学的决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程 4 4 4 1、按照《医疗机构基本标准（试行）》（（1994年9月2日卫生部发布 2、职能科室设置符合精简、高效原则，并有相应职务的管理人员；业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务处〔科〕、护理部、医院感染管理科〔办〕、门诊办等） 1、有健全的医院规章制度、岗位职责，并及时更新完善 2、随机抽查职能部门、临床科室，核实相关规章制度、重要岗位职责 3、抽查各部门负责人及工作人员对