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PAGE PAGE 14 安全生产科技成果奖励推荐书 一、成果基本情况 成果类型： 编号： 成果名称 主要完成人 主要完成单位 推荐单位 （盖章） 成果名称可否公布 ?可 ?否 是否安全科技 “四个一批”项目 ?是 ?否 推荐奖励等级 ? 一等 ? 二等 ? 三等 所属安全监管领域 任务来源 ?国家计划 ?部委计划 ?省、自治区、直辖市计划 ?基金资助 ?国际合作 ?其他单位委托 ?自选 ?非职务 计划（基金） 名称和编号 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 联系人及电话 填报时间 年 月 日 二、成果简介 成果所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况 （不超过800个汉字） 三、成果详细内容 1、立项背景 （不超过800个汉字） 2、详细科学技术内容 （纸面不敷，可另增页） 3、创新点： （不超过800个汉字） 4、与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 （不超过800个汉字） 5、应用情况 （不超过800个汉字） 7、经济效益 单位：万元人民币 成果总投资额 回收期（年） 栏目 年份 新增利润 新增税收 节支总额 8、社会效益： （不超过300个汉字） 四、曾获科技奖励情况 获奖时间 奖 项 名 称 奖励等级 授奖部门（单位） 五、申请、获得专利情况表 知识产权 类别 知识产权 名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人 六、主要完成人情况表 第X完成人 姓 名 性 别 身份证号 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 毕业学校 文化程度 最高学位 职务、职称 专业、专长 毕业时间 曾获奖励及荣 誉称号情况： 对本成果技术 创造贡献： 声明：本人遵守《国家安全监管总局安全生产科学技术成果奖励工作管理规则》和安全生产科技奖组织单位对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应的责任并接受相应的处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日 七、主要完成单位情况表 单位名称 排 名 法人代表 所在地 单位性质 传真 邮政编码 通讯地址 联系人 单位电话 移动电话 电子邮箱 对本成果科技创新和推广应用情况的贡献： 声明：本单位严格遵守《国家安全监管总局安全生产科学技术成果奖励工作管理规则》和安全生产科技奖组织单位对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应的责任并接受相应的处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 八、推荐单位意见 推荐单位公章 年 月 日 九、附件目录 1．知识产权证明 2．技术评价证明 3．应用证明 4．查新报告 5．其他证明 《安全生产科技成果奖励推荐书》填写说明 《安全生产科技成果奖励推荐书》（以下简称《推荐书》）适用于国家安全生产监督管理总局设立的安全生产科技成果奖，包括基础研究类、技术开发类、技术推广与创新类、软科学类和重大工程安全类成果。《推荐书》是安全生产科技成果奖励评审的基本技术文件和主要依据，必须严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、全面填写。 《推荐书》要严格按规定格式打印或铅印。大小为大十六开本（高297毫米，宽210毫米）竖装；文字及图表应限定在高257、宽170毫米 一、项目基本情况 1．《申报单位》为有独立法人资格的企业、学校、科研机构、社团组织等。 2．《推荐单位》为省级安全监管局、省级煤矿安全监